HIV/AIDS 감염인 진료비 지원 신청서 작성 안내
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1. 목적: HIV/AIDS 진료비 지원 시 접수절차를 체계화하고 절차의 투명성과 객관성을 확보 2. 진료비 지원 신청서 작성 방법 - HIV/AIDS 진료비 지원 신청서(붙임2)작성하여 보건소 담당자에게 제출 (이메일,우편, 문자 등 비대면 제출 가능) - 접수번호, 접수일자 등의 첫 째줄 회색칸은 접수 보건소가 기재하므로 빈칸으로 두기 - 주소는 동까지 기재 (예: 대전광역시 대덕구 석봉동) - 지급신청액: 미기재(영수증으로 갈음) - 지급계좌: 의료기관을 통해 진료비 후불 청구하는 경우 미기재 - 진료비 지원을 위한 실명 등록 및 개인정보 수집 이용란 체크 및 서명란 작성 *의료보장 종류 체크부탁드립니다. (예: 직장가입자일 시 직장·지역 건강보험 체크 및 직장가입자 체크) *진료비 지원을 위한 실명 등록 및 개인정보 수집 이용 체크부탁드립니다. (수집정보, 수집 이용기관, 개인정보의 보유 및 이용기간, 동의를 거부할 수 있으나 거부할 경우 진료비 지원이 제한됩니다. 4개 체크) ※진료비 지급 대상 감염인마다 최초 1회 제출 문의: 보건행정과 감염병관리팀(042-608-5435) |
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첨부파일
HIV감염인실명전환및진료비지원신청절차개선계획.pdf(353.1KB) HIVAIDS 진료비 지원 신청서.pdf(73.7KB) |
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