[별지 제27호서식] <개정 2010.9.13>
도로점용공사(원상회복공사) 완료확인 신청서												처리기간
												7일
신청인	성명			생년월일ㆍ 외국인등록번호
	주소							전자우편
	연락처	전화						휴대전화
도로의 종류
노선명
점용장소					점용면적
공작물 또는 시설물구조
허가연월일		년 월 일					준공연월일			년 월 일
공사내용
「도로법」 제38조제3항 및 제43조제2항에 따라 위와 같이 도로 점용공사(원상회복공사)를 완료하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(시행자) (서명 또는 인) 대덕구청장 귀하
구비서류: 1. 설계도면 1부 2. 지하시설물도													수수료
													없음
						210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)