[별지 제23호서식] <개정 1999.9.2, 2006.1.26>										(앞면)
도로점용 허가신청서 ※ 아래와 뒷면의 신청안내와 작성방법을 읽고 기재합니다.													처리기간
													5일
신청인	①성명				②주민등록번호
	③주소
④점용목적			차 량 진 출 입
⑤점용장소·면적								면적				㎡
⑥점용기간							⑦굴착기간
⑧공작물(시설)구조
⑨공사실시방법
⑩공사시기
⑪도로복구방법
⑫도로종료
⑬노선명
「도로법」 제40조 및 동법 시행령 제24조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 도로점용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대덕구청장 귀하
구비서류 1. 설계도면 1부(점용장소의 면적은 1/1,200이상의 평면도에 도로중심선에서의 좌우거리 및 위치를표시함. 다만, 영 제24조제5항제8호·제9호 및 제11호의 경우에는 1/1,200이상의 평면도 1부)
※신청안내
신청하는 곳		○고속국도 : 한국도로공사지부 ○일반국도 : 국도유지건설사무소 ○특별시도·지방도·시·도·군도 : 시·군·구(읍·면·동)				담당 부서			○고속국도 : 보수과 ○국도 : 관리과 ○특별시도·지방도·시도·군도 : 건설과·건설관리과

		(뒷면)
수수료	1천원
근거법률	도로구역에서의 도로점용은 도로관리청의 허가를 받아야 함(법 제40조제1항).
유의사항	○허가를 받지 아니하고 도로를 점용하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 700만원 이하의 벌금을 물게 되며, 변상금이 부과됩니다(법 제82조제4호 및 제80조의2). ○허가를 받은 자는 관계규정에 따라 점용료를 납부하여야 하며, 허가면적을 초과하여 점용한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다(법 제43조 및 제86조의2). ○도로굴착을 수반하는 점용의 경우에는 점용허가신청전에 점용에 관한 사업계획서 등을 도로관리청에 제출하여 도로관심의회의 조정을 받아야 합니다(법 제40조제3항 및 영 제24조의4제4항). ○점용기간을 연장하고자 할 경우에는 허가기간 종료 1월전까지 연장허가를 받아야 합니다.
※작성방법 ①란은 법인에 있어서는 그 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다. ④란은 휴게소·주유소·공장·아파트·진입로 등 점용목적을 기재합니다. ⑧란은 점용목적물의 구조를 기재합니다. ⑨란은 점용목적물이 지하에 매설되어 있는 경우 공사방법(노면굴착시공 또는 압입시공)을 기재합니다. ⑪란은 도로굴착을 수반하는 점용의 경우 신청인 또는 도로관리청(허가자)복구로 기재합니다. ⑫란은 고속국도·일반국도·특별시도·지방도·시도·군도로 구분하여 기재합니다. ⑬란은 국도○○호선 등으로 기재합니다.