■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2016. 6. 30.>
장애인 등록 및 서비스 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.				(4쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일자				처리기간		별도안내
장애인 (신청인)	성명				영문성명1)
	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)							성별 [ ]남 [ ]여
	사회보장 [ ]수급자 [ ]차상위계층 [ ]기타							휴대전화
	(현)주소							전화번호
	(전)주소							전입일자
보호자 (세대주)	성명	한글				신청인과의 관계		주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
		영문1)
	주소							전화번호
[장애유형]
장애부위 및 상태	보행상 장애 ([ ]있음 [ ]없음) 기타:							입소 시설명
	장애명							중복 장애명
복지욕구	[ ]장애인보조기구 지원 [ ]특수교육 [ ]취업알선 [ ]직업훈련 [ ]기타 [ ]장애수당 등 [ ]학비 [ ]자금대여 [ ]시설입소
국가유공자, 보훈보상ㆍ지원대상자로서 상이등급(1급∼7급)을 받은 자: [ ]해당 [ ]비해당
[서비스 신청]
서비스 종류			신청 구분				재발급/반납 사유
[ ]장애인 등록 신청			[ ]신규				ㆍ재발급 사유 [ ]기간만료 [ ]훼손 [ ]분실 [ ]기재사항 변경 [ ]기타 ㆍ반납사유 [ ]사망 [ ]양도ㆍ증여 [ ]폐차 [ ]등록말소 [ ]기타
[ ]장애인사용자동차등표지 발급 신청			[ ]신규 [ ]재발급
[ ]고속도로 통행료 할인 신청			[ ]신청 [ ]정지
[ ]고속도로통행료 할인카드			[ ]반납
[ ]장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청			[ ]교부 [ ]대여 [ ]수리
[ ]장애인등록증 발급 신청			[ ]신규 [ ]재발급				[ ]분실 [ ]훼손 [ ]기타 [ ]신용카드 등과 통합된 등록증교부신청 [ ]카드전환( - )
[감면서비스 신청]
[ ]건강보험료 감면(건강보험증번호: ) [ ]휴대전화요금 감면 [ ]전기요금 감면 [ ]TV수신료 면제 [ ]자동차 관련 지방세(자동차세, 면허세, 등록세, 취득세)
[저소득장애인 진단서 발급비 및 검사비 지원 안내]
저소득장애인에게 장애등급심사를 위한 장애진단서 발급비 또는 검사비 지원이 가능하오니 지급대상 및 기준 등 세부사항은 지방자치단체 담당자에게 문의바랍니다.
1) 신용카드 등과 통합된 장애인등록증을 신청하는 경우에만 적습니다.(여권상 영문명과 동일하게 작성합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(4쪽 중 제2쪽)
[신용카드ㆍ직불카드와 통합된 장애인등록증을 발급받으려는 경우]
카드구분	[ ]신용카드 [ ]직불카드	신청구분	[ ]신규발급 [ ]재발급
신청인	[ ]본인 [ ]대리인(본인과의 관계: )
직장 (직장이 있는 경우에만 기재합니다)	직장명	부서명
직장 주소	직장 전화번호
대금결제	대금청구지 [ ]자택 [ ]직장 [ ]이메일( @ )
대금결제일 매월 일(1일 ∼ 27일 중에서 선택합니다)
자동이체 신청	계좌번호	은행명	예금주명
직불카드 신청 시 신한은행 또는 우체국 기재
[장애인사용자동차등표지 발급(재발급) 및 고속도로 통행료 할인 신청]
운전자	성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
주소	전화번호
운전면허번호	장애인과의 관계
단체ㆍ시설장애인사용 자동차등표지 발급(재발급)	단체 ㆍ 시설명	사업자등록번호
소재지 (전화번호: )
종류 [ ]장애인복지단체ㆍ시설 [ ]노인의료복지시설
대표자 성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
`
자동차	소유자 성명 (장애인과의 관계: )	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) (사업자등록번호)
자동차등록번호	차종/차명
배기량/인승/적재량	용도
[장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청]
주거형태	[ ]재가(자가, 전세, 월세) [ ]시설입소 [ ]그 밖의 형태
희망보조기구	[ ]장애인보조기구명( )
수리가 필요한 부위		교부(대여ㆍ수리)상 특별히 희망하는 사항
교부받은 실적 (최근의 실적을 적습니다)	교부년도 / 종류 / 교부기관	교부년도 / 종류 / 교부기관
[장애인등록증 전국재발급 신청]
종전등록증 발급기관		첨부(등기 우편료)
장애인등록증 수령방법	[ ]신청기관 방문 [ ]주민등록기관 방문 [ ]개인 등기우편
등기우편 수령 주소 (우 )
본인은 위와 같이 장애인 등록 및 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대덕구청장 귀하

(4쪽 중 제3쪽)
신청인 제출서류
①장애인 등록 신청	1. 사진(2.5cm×3cm) 1장 ※ 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다(17세 이상인 경우). 신청인 (서명 또는 인)
	2. 장애등급 심사 시「국민연금법」 제67조에 따라 국민연금공단에 제출된 장애연금 심사자료를 열람ㆍ활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
	3. 국가유공자, 보훈보상ㆍ지원대상자로서 상이등급(1급∼7급)을 받은 경우 국민연금공단 또는 관할 지방자치단체에서 국가보훈처를 통하여 장애인 등록 등에 필요한 자료를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
	4. 고속도로 할인기능이 있는 복지카드 중 신용(직불)기능이 없는 카드 발급 시 발급수수료 4,000원
	담당 공무원 확인사항	국내거소신고 사실증명 또는 외국인등록 사실증명, 필요시 혼인신고 증빙서류 (재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다)
②장애인등록증 재발급 신청	1. 장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 고속도로 할인기능이 있는 복지카드 중 신용(직불)기능이 없는 카드 발급 시 발급수수료 4,000원
③장애인사용자동차등 표지 발급 신청	1. 「장애인복지법 시행규칙」 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서 1부(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) 2. 시설대여계약서 또는 임차계약서 사본 1부(자동차를 시설대여 받거나 임차한 경우만 해당합니다)
	담당 공무원 확인사항	1. 자동차등록증 2. 국내거소신고 사실증명 또는 외국인등록 사실증명, 필요시 혼인신고 증명서류(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다)
④장애인사용자동차등 표지 재발급 신청	1. 장애인사용자동차등표지(잃어버린 경우에는 제외하며, 훼손되어 못쓰게 된 경우 또는 기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(기재사항 변경의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
진료기록 열람 및 사본 교부 요청 동의서
본인은 「장애인복지법」 제32조제7항에 따른 업무처리와 관련하여 담당 국민연금공단 직원이 장애정도 확인 등을 위하여 심사자료 보완 등 필요한 경우 「의료법」에 따른 의료기관에 본인에 대한 진료기록 자료, 검사결과 자료 등 진료에 관한 기록을 열람 또는 사본 교부를 요청하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
안내 및 동의사항
1. 처리기간은 신청한 서비스에 따라 다릅니다. 2. 장애인 등록 신청 또는 장애인등록증 재발급 신청 시 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 통장의 사본을 제시하시기 바랍니다. 3. 차량교체 시에는 재발급 사유 중 기재사항 변경란에 V표시를 하고, 자동차 기재란에 새로 취득한 차량정보를 기재합니다. 4. 장애인등록증 수령방법 관련 가. "방문 수령"을 선택한 경우에는 신청 후 2개월 이내에 장애인등록증을 받아 가시기 바랍니다. 나. "등기우편 수령"을 원하는 사람은 신청 시 등기우편료를 납부해야 하며, 반송 처리되는 경우에는 이에 대한 우편료도 추가로 납부해야 합니다(지방자치단체별로 다를 수 있습니다). 다. "등기우편 수령"을 선택한 경우, "등기우편 수령 주소"란에 적은 주소로 발송한 장애인등록증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령해 발생한 사고에 대해서는 발급 신청기관이 책임지지 않음을 알려드립니다. 5. 장애인등록증 재발급 신청 및 처리는 등기우편료를 납부(등기발송을 신청한 경우)하고 기존의 장애인등록증을 반납(분실 재발급의 경우는 제외합니다)해야 가능하며, 등기발송 시 반송지는 재발급을 신청한 지방자치단체입니다. 6. 장애인등록증 전국재발급 처리를 위해 해당 신청을 받은 지방자치단체에서 본인의 장애인 등록정보 등 장애인등록증 발급에 필요한 정보를 처리하는 것에 동의합니다. 7. 본인은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이 건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 그 밖의 관계 기관이 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다. 8. 본인은 「장애인복지법 시행규칙」 제7조에 따라 장기이식을 받은 경우, 담당 공무원이 질병관리본부를 통하여 장기이식관련정보(이식장기, 이식일, 이식기관 등 장애등급조정에 필요한 정보)를 확인하고 등급조정절차를 진행하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(4쪽 중 제4쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
민 원 인					장애진단 의료기관						처 리 기 관
											특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
	장애인 등록 신청										▶	접 수
												▼
						접 수		◀				장애진단의뢰서 발급
						▼
					▶	장애진단 실시
						▼
						장애진단서 통보		우송			▶	접 수
												▼
												장애등급심사 (국민연금공단)
												▼
						장애인등록증 제작		◀				결 재
	장애인등록증 교부										▶	장애인등록증 발급
			◀