〔별지 1〕

모 범 음 식 점 지 정 신 청 서
업 소 명
대 표 자			생 년 월 일
영업 형태			전 화 번 호
업소 소재지
음식의 유형		주 취급음식
「식품위생법」 제47조 및 같은 법 시행규칙 제61조에 따라 모범업소 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 대전광역시 대덕구청장 귀하