[별지 제1호의4서식] <개정 2015.1.1>
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (아이사랑카드) ․유아학비지원 (아이행복카드)		지원대상자		출생 순위	신청구분
						□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
						□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
						□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
	□노인돌봄 종합서비스		지원대상자				서비스 시간(일)		□ 월27시간 (9일) □ 월36시간 (12일)			서비스 유 형		□ 방 문 □ 주간보호
	□가사간병 방문도우미 사업		지원대상자				□ 가사지원 □ 간호간병
			구 분		서비스시간		□ 월 24시간 □ 월 27시간
			신청요건 (1개 선택)		□ 소년소녀가정 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 1~3등급 장애인 □ 한부모가족(법정보호세대) □ 조손가정 □ 기타 시군구청장이 인정하는 자
	□장애아동가족지원	발달재활서비스	지원대상자				장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
			장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
			필요서비스 (중복시 모두 체크)		□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
		언어발달지원	지원대상자
			필요서비스 (중복 시 모두 체크)		□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
		발달장애부모심리상담	지원대상자				자녀와의 관계				□ 부 □ 모 □ 기타( )
			장애유형 및 등급		장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)				장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급
	□산모신생아 도우미		지원대상자				출산(예정)일			년 월 일
			지원기간		□ 단태아(2주 12일) □ 쌍생아(3주 18일) □ 삼태아 이상(4주 24일) □ 중증장애인 산모(4주 24일)
			지자체 자체사업 (해당자만)		기본지원 대상		□ 소득기준 이하
					예외지원 대상 (해당자만)		□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
			서비스 제공 장소		□ 자택 □ 기타
	□지역사회 서비스 투자사업		지원대상자
첨부서류 (이용권 재발급 신청할 경우만 해당)				사회서비스 이용권(이용권이 손상되어 못쓰게 된 경우만 해당)										수수료 없 음
「사회복지사업법」제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와「영유아보육법」제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, 「유아교육법」26조의2,『사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률』 제9조제1항과 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항과 제4조제3항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))