■ 국가공간정보센터 운영규정 [별지 제5호서식] <개정 2014.12.30.>
위 임 장
위임자	성 명				생년월일
	주 소
	전화번호	자택:			휴대전화:
대리인	성 명				생년월일
	위임자와의 관계
	주 소
	전화번호	자택:			휴대전화:
「국가공간정보센터 운영규정」 제11조제4항에 따라 위와 같이 정보제공 청구를 위임합니다.
년 월 일
위임자				(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구청장			귀하
첨부서류	위임자 및 대리인의 신분증 사본 각 1부 (신분증이란 주민등록증, 운전면허증, 여권 또는 주민등록번호가 포함된 장애인등록증을 말합니다)					수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]