[별지 제6호서식] <개정 2012.6.29> (앞면)
영업자지위승계신고서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	즉시
① 승계를 하는 사람	성명	생년월일
주소	전화번호
② 승계를 받는 사람	성명	생년월일
주소	전화번호
③ 영업소	명칭(상호)	변경 전	변경 후
영업의 종류
소재지	(전화번호: )
④ 신고번호		⑤ 승계사유	□ 영업양도 □상속 □ 그 밖의 사유( )
「공중위생관리법」 제3조의2 및 같은 법 시행규칙 제3조의4에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 영업양도의 경우	양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류 사본 및 양도인의 인감증명서 [다만, 양도인의 행방불명(주민등록법상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 사실확인 등을 통하여 양도ㆍ양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 이를 생략할 수 있습니다]
2. 상속의 경우	「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 가족관계증명서 및 상속인임을 증명할 수 있는 서류
3. 그 밖의 경우	해당 사유별로 영업자의 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	영업신고증 발급
	신고인			처리기관			처리기관			처리기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분대상업소 확인서
1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「공중위생관리법」 제7조 및 제10조, 제11조, 같은 법 시행규칙 제19조 및 별표 7에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
처분받은 일자		행정처분내용	행정처분사유
나. 행정제재처분 절차 진행사항
적발일자		공중위생관리법령 위반내용	진행 중인 내용
(1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 일자란에 “없음”이라고 적어 넣어야 합니다. (2) 양도ㆍ양수 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치하는지를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 난을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 행정처분의 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발된 경우에는 「공중위생관리법 시행규칙」 제19조 및 별표 7에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분 된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
	양도인 성명 주소 양수인 성명 주소			(인) 또는 서명(직접 방문하여 신고한 경우에만 해당됩니다) (서명 또는 날인)