[별지 제5호서식] <개정 2012.12.11>
영업신고사항 변경신고서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	즉시
신고인	성명	생년월일
주소	전화번호
영업의 종류
변경사항	변경 전	변경 후
영업소 명칭(상호)
영업소 소재지
영업장 면적의 증감
대표자의 성명 (법인인 경우만 해당합니다)
업종의 변경
분 실 사 유
「공중위생관리법」 제3조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2에 따라 위와 같이 영업신고사항의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
신고인 제출서류	영업신고증(신고증을 분실하여 분실 사유를 기재하는 경우에는 첨부하지 않습니다) 변경사항을 증명하는 서류
담당 공무원 확인사항	건축물대장(일반/집합) 토지이용계획확인서 전기안전점검확인서(「전기사업법」 제66조의2제1항에 따른 전기안전점검을 받아야 하는 경우만 해당합니다) 4. 면허증(이용업 및 미용업의 경우에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신고인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다. 신고인(대표자) 성명 (서명 또는 인)
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	영업신고증 수정 또는 발급
	신고인			처리기관			처리기관			처리기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]