[별지 제1호서식] <개정 2012.6.29>
( )영업신고서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	즉시
신고인	성명	생년월일
주소	전화번호
신고사항	명칭(상호)	영업의 종류
소재지	전화번호
「공중위생관리법」 제3조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 영업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 신고를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「공중위생관리법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 영업소의 시설 및 설비에 대한 확인이 필요한 경우에는 영업신고증 발급 후 15일 이내에 확인을 실시합니다.
신고인 제출서류	영업시설 및 설비개요서 교육필증(「공중위생관리법」 제17조제2항에 따라 미리 교육을 받은 경우만 해당합니다) 「국유재산법 시행규칙」 제14조제3항에 따른 국유재산사용허가서(국유철도 정거장 시설에서 영업하려고 하는 경우만 해당합니다) 철도사업자(도시철도사업자를 포함합니다)와 체결한 철도시설 사용계약에 관한 서류(국유철도 외의 철도 정거장 시설에서 영업하려고 하는 경우만 해당합니다)
담당 공무원 확인사항	건축물대장(일반/집합) 토지이용계획확인서 전기안전점검확인서(「전기사업법」 제66조의2제1항에 따른 전기안전점검을 받아야 하는 경우만 해당합니다) 면허증(이용업ㆍ미용업의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제3호 및 제4호를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신고인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다. 신고인(대표자) 성명 (서명 또는 인)
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	영업신고증 발급
	신고인			처리기관			처리기관			처리기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]