붙임서식		고충민원 신청서

고충민원 신청서

① 신청인    성  명 :

주  소 :

연락처 :

② 대표자    성  명 :

주  소 :

연락처 :

③ 피신청인  기관명 :

주  소 :

④ 민원제목

⑤ 민원내용

⑥ 기타 참고사항

가. 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 :

나. 국민권익위원회에 동일한 내용의 고충민원 신청유무 :

다. 증거, 참고자료 기타 조사방법에 관한 의견 :

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신청인            (서명 또는 인)