〔별지 제1호서식〕
직장 내 괴롭힘 신고서------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(예시)								처리기간
신고인	성 명	이선아 ※신원보호 요청(○)			부 서	총무팀
	직 책	주임			연락처	010-0119-0119
직장내 괴롭힘 행위자①	성 명	박현호			부 서	총무팀
	직 책	팀장			연락처	010-1111-1111
괴롭힘 발생 일시		2019.8.1., 2019.9.9.~9.16.. 외 다수
종류	폭행·폭언		폭행, 폭언, 협박, 태움 등				해당 ( O )
	모욕·명예훼손		모욕, 비하, 무시 등				해당 ( O )
	따돌림·차별		따돌림, 차별, 헛소문, 반성, 배제, 차단, 허드렛일, 보복 등				해당 ( O )
	강요		회식, 음주, 노래방, 장기자랑, 행사 모임 등				해당 ( )
	부당지시		사적용무지시, 업무전가, 야근강요, 업무시간외SNS, 휴가불허, CCTV감시 등				해당 ( O )
직장내 괴롭힘 요약	1. 2019.8.1. 박현호팀장은 제가 신입사원이라는 이유로 여름휴가를 3일 연속 쓰지 못하게 했습니다. 회사 규정상 누구나 3일의 여름휴가를 사용할 수 있지만, 저에게만 특별한 이유 없이 연속해서 휴가를 사용하지 못하게 했습니다. 그래서 저는 여름휴가를 1일밖에 사용하지 못했습니다. 2. 2019.9.9. 박현호팀장은 추석 연휴가 다가오자 야근을 강요했습니다. 업무시간 외에 지속적으로 연락하며 업무에 대한 질문을 했고 추석 연휴에도 계속 연락을 했습니다. 일이 그 정도로 많았던 건 아니지만 박현호팀장은 “8-9월에 연휴가 많은데 월급 받는 게 미안하지도 않냐”며 무조건 회사에 오래 남아있으라고 했습니다. 추석 연휴에는 차례를 지내고 가족들과 시간을 보내느라 박현호팀장의 연락에 곧바로 답장을 보내지 못했습니다. 연휴가 끝나고 출근하자 박현호팀장은 추석 연휴에 답장이 늦었던 것을 이야기하며 “회사가 만만하냐, 나를 무시하는 거냐”고 했고 “그런 식으로 할 거면 그만두든지, 앞으로 즉각 답장하겠다는 각서를 쓰든지” 선택하라고 했습니다. 어쩔 수 없이 저는 언제든 연락이 오면 곧바로 응답하겠다는 내용으로 시말서를 썼습니다. ※ 육하원칙에 따라 괴롭힘 행위, 지속 여부, 증인 유무 등을 기록
요청사항	근무장소의 변경			해당 ( O )
	유급휴가			해당 ( )
	기타
「근로기준법」 제76조의 2, 3에 따라 위와 같이 신고합니다. 2019년 10월 24일 신고인 이선아 (서명 또는 인) 대표이사 귀하
붙임자료(증거 등) 1. 여름휴가를 붙여 쓰지 말라는 카톡 대화 2. 2019.9.9.-2019.9.11.까지 야근한 기록 3. 업무시간 외, 추석 연휴에 연락한 내역 4. 시말서 사본
※ 참고사항 근로기준법 제76조의2(직장 내 괴롭힘의 금지) ①직장에서의 지위 또는 관계 등의 우위를 이용하여 ②업무상 적정범위를 넘어 ③신체적ㆍ정신적 고통을 주거나 근무환경을 악화시키는 행위 제76조의3(직장 내 괴롭힘 발생 시 조치) ① 누구든지 사용자에게 신고 ② 지체 없이 사실 확인 조사 ③ 피해근로자 보호 조치(근무장소변경, 유급휴가 등) ④ 괴롭힘 발생 사실 확인시 피해근로자가 요청하면 근무장소 변경, 배치전환, 유급휴가 명령 등 조치 ⑤ 피해자 의견을 들어 행위자 징계, 근무장소의 변경 등 필요한 조치 ⑥ 신고자 해고나 불리한 처우 금지(3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금)