서식1		4차 긴급 고용안정지원금(50만원) 신청서 (특고･프리랜서)

<유의사항> ➊ ‘21.3.2. 기준 고용보험에 가입한 자는 신청대상에서 제외됩니다. 다만, ’21.2.21.부터 ‘21.3.2.까지 고용보험 가입기간이 3일 이하인 경우 지원대상에 포함됩니다. ➋ 소상공인 버팀목자금 플러스(중기부), 소득안정지원자금(노점상지원 중기부), 방문돌봄종사자 한시지원금(고용노동부), 한시생계지원금(복지부), 농어업인 등 지원사업(농림부, 해수부, 산림청)과는 중복지원 불가합니다. ➌ `21.3.26. 기준 국민취업지원제도 구직촉진수당 대상자로 선정된 자는 중복지원이 불가합니다.
접수번호		접수일자		처리기간 2주
신청인 정보	①성명		②주민등록번호(외국인등록번호)
	③휴대전화번호 * 모든 통지는 문자메시지(휴대전화)로 보내드리니 반드시 기입하여 주시기 바랍니다.
계좌 정보	④계좌명의 □ 본인명의 □ 타인명의
	⑤은행명		⑥예금주명
	⑦계좌번호		⑧예금주 주민등록번호
위 유의사항(➊고용보험 가입 시 지급 제한, ➋,➌4차 긴급 고용안정지원금과 위 유사사업 중복지원 불가)에 대하여 확인하였으며, 위 내용으로 ｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식2

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 「국세기본법」 제81조의13의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 계좌정보 등	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 계좌정보 등

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위해 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 계좌정보 등

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢4차 긴급고용안정지원금｣이 제한될 수 있습니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

구비서류

1. 신분증 사본 1부

2. (계좌번호, 계좌주 확인을 위한) 통장앞면 사본 1부

3. (타인명의 계좌신청시 제출) 타인명의 계좌 이용 신청서 1부.

서식3		4차 긴급 고용안정지원금(50만원) 수령거부 신청서 (특고･프리랜서)

<유의사항> 수령거부 신청 후에는 ｢4차 긴급고용안정지원금｣ 지원대상에서 최종 제외되며, 이에 대한 취소 및 추가 지원이 불가능하오니 신중하게 결정하시기 바랍니다.
접수번호		접수일자		처리기간 2주
신청인 정보	①성명		②주민등록번호(외국인등록번호)
	③휴대전화번호 * 모든 통지는 문자메시지(휴대전화)로 보내드리니 반드시 기입하여 주시기 바랍니다.
위 유의사항(4차 긴급 고용안정지원금 지원대상 제외 및 취소 및 추가지원 불가)에 대하여 확인하였으며, 위 내용으로 ｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 에 대한 수령 거부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식4

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 「국세기본법」 제81조의13의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위해 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부 및 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 방역수칙 위반 여부 등의 확인 등

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢4차 긴급고용안정지원금｣이 제한될 수 있습니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

구비서류

신분증 사본 1부

서식5		이의신청서 (50만원, 기수혜자)

신 청 인	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	휴대전화번호 (수시 연락이 가능한 번호, 기입하지 않을 시 결과 통보 불가함에 유의)
내 용
이의신청 취지 및 사유 (상세 기재)	① [ ] ‘21.3.2. 당시 고용보험 가입여부에 대한 이의신청 ② [ ] ’21.3.2. 당시 공무원, 교사, 군인(입영 포함) 신분에 대한 이의신청 ※ ‘21.3.2. 기준 ①고용보험 가입 및 ②공무원, 교사, 군인(입영 포함) 신분에 대한 정보는 관계기관을 통하여 확인된 사항으로, 사실관계가 다름을 입증할 수 있는 서류 제출 필요 ③ [ ] 기타 ( ) (예) 1차 긴급 고용안정지원금을 받은 특고·프리랜서이나 4차 지원금 지원대상에서 누락
상기 본인은 기존 긴급고용안정지원금(1차 ‘특고･프리랜서’ 유형, 2차, 3차)을 지원받은 특고･프리랜서로서 4차 긴급고용안정지원금(50만원) 지원대상 선정에 대한 이의신청서를 위와 같이 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
신청기간 안내	‘21.3.26(금) 09:00 ~ ’21.4.2(금) 18:00 이의신청 기간 도과 시 “각하” 처리될 수 있으니 유념
구비서류	해당 증빙서류 첨부

서식6		타인명의 계좌 이용 신청서 (50만원, 기수혜자)

타인명의 계좌 이용 신청서
신청인	①성명			②주민등록번호		-
	③주소
	④휴대전화(없을 경우 연락 가능한 번호)
지급 희망계좌	은 행 명
	희망계좌
	희망계좌(명의인)		성 명
			주민등록번호
			연락처
			본인과의 관계
	타인명의 계좌 이용사유
<신청인> 신청서 제출에 따른 ｢4차 긴급 고용안정지원금｣ 및 이와 관련한 계좌 명의인과의 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 신청인 본인의 책임으로 할 것을 확약합니다. 본인의 ｢4차 긴급 고용안정지원금｣을 상기 ( ) 명의 계좌로 지급해 주시기 바랍니다. 신청인 (서명 또는 인) <타인 계좌 명의자> 신청인 ( )가 ｢4차 긴급 고용안정지원금｣을 지급받기 위해 본인의 계좌를 이용하는 것에 대하여 동의하고, 『4차 긴급 고용안정지원금』이 본인계좌에 입금된 경우에는 즉시 입금액 전액을 인출하여 신청인 ( )에게 전해줄 것을 확약합니다. 타인 계좌 명의자 (서명 또는 인) 구비서류: 타인 계좌 명의자 신분증(사본) 2021년 월 일 고용노동부장관 귀하