붙임4-1		자체점검 결과 통보서식 (관리주체 → 시설관리부서)

* 관리주체에 서식 통보 시 작성 예시도 함께 통보할 것

놀이시설번호			놀이시설명						점검자		성명
놀이기구 설치현황											전화
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	① 관리상태 양호(○),불량(×)	② 현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③ 수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설
놀이터 공통사항
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)
조합놀이대
그네
미끄럼틀
시소
흔들놀이기구
건너는 기구
오르는 기구
공중놀이기구
기타
점검항목	설치검사			정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행

붙임4-2		자체점검 결과 통보서식 작성 예시

* 관리주체에 서식 통보 시 작성 예시도 함께 통보할 것

놀이시설번호	129014		놀이시설명			안전아파트 201동 옆 놀이터			점검자		성명	김 안 전
놀이기구 설치현황	고무바닥재, 조합놀이대 1, 그네 1, 미끄럼틀 1, 시소 1, 기타 안전표지판										전화	042-612-3456
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	① 관리상태 양호(○),불량(×)	② 현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③ 수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	X	놀이시설 한쪽 바닥에 건축자재 적치										② 즉시, 자재이동
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	X				고무바닥이 오래되어 심하게 뜯김							③ 고무바닥 뜯긴부분 교체예정 (3.25)
조합놀이대	X				오르기 부분 로프가 갈라짐							③ 로프 교체 예정(3.25)
그네	X							그네기둥 하단이 심하게 부식				④ 그네기둥 안전진단 신청예정(4.4)
미끄럼틀	○
시소	X				완충재인 고무타이어가 찢겨짐							③ 타이어 교체예정(3.25)
흔들놀이기구	○
건너는 기구	○
오르는 기구	○
공중놀이기구	○
기타	○
점검항목	설치검사			정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(14. 4. 5.)			○(15. 6. 28)			○(15. 2. 6)			○(15. 12. 28)			○(매월, 대장있음)