붙임2	제출서류 양식

제출서류 양식

제출서류 양식 목록

	강사 신청시
서식 1. 마을강사 지원서 23 서식 2. 자기소개서 24 서식 3. 교육계획안 25 서식 4. 개인정보 수집이용제공 동의서 27 서식 5. 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 28
	강좌 운영시
서식 6. 운영계획서 29
	결과 보고시
서식 7. 출석부 31 서식 8. 강사료 청구서 32 서식 9. 운영결과 보고서 33

서식 1	마을강사지원서

마 을 강 사 지 원 서

지원분야	예시)체육 - 음악줄넘기

사 진 (3.5×4.5㎝)		성 명
		생년월일		성 별		남 ․ 여
		주 소
		연 락 처	휴대폰)
			E-mail)
학력 사항	졸업년월일		학교명(전공학과)
자격증	자격증명		취득년월일		시행청(발급기관)
경력 사항	기관명		강의기간		강의내용
			~ ( 년 개월)
기타 실적	교육·연수 참여, 연구실적, 수상내용, 봉사실적, 작품전시·발표 등 ○ ○

서식 2	자기소개서

자 기 소 개 서

성 명
ㅇ 작성요령 - 자유롭게 기술하되 지원동기, 생활신조와 가치관, 수업방법 및 학생지도 계획, 전공분야에 대한 지식, 경험, 실적 등이 나타나도록 작성 - 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 아래한글로 작성

서식 3	교육계획안

교육계획안

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명			연락처
강좌목표
교육장소			교육시간	화,14:00~16:00
교육기간	8/4 ~ 9/22 (총 8회)
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등		재료비	예상금액 작성 (추후 학습자와 협의하여 결정)
□ 회차별 계획
차시	수업제목	지도방법 및 내용			비고
1회차	주제 :	지도방법 : 내용 :
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차

□ 세부 교육계획안

분 야		체육-음악줄넘기
강좌명
강사명
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등
학습목표
차시	0회차
교육과정	학습 활동		시간	유의점 학습자료
도입
전개
정리
준비물

※ 희망하는 회차를 선택하여 세부 교육계획안을 1장 이내로 기재

서식 4	개인정보 수집이용 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는  사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 대덕혁신교육지원센터 마을강사 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.   다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 대덕혁신교육지원센터 마을

강사 모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2021년     월     일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유 식별 정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나. 수집 및 이용목적

- 대덕혁신교육지원센터 마을강사 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 대덕혁신교육지원센터 마을

강사 모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2021년     월     일      성명:             (서명 또는 인)

※본 동의서는 최종 선발 시 원본을 제출해야 합니다.

서식 5	성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

[별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 대덕구청 취업(취업예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2021 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
대덕경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 6	운영계획서

운영계획서

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명					연락처
강좌목표
교육장소					교육시간	월,14:00~16:00
교육기간	4/5~5/24 (총 8회)
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등				재료비	2만원
강사료	회당 100,000원 총 800,000원
□ 회차별 계획
회차별	일자	요일	시간	강좌계획			비고
1회차	2021. 4. 5.	월	14:00~16:00	주제 : 내용 :
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차

□ 회차별 세부계획

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등
학습목표
회차	1회차
교육과정	학습 활동	시간	유의점 학습자료
도입
전개
정리
준비물

※ 1회~8회 회차별 교육과정 상세 내용을 각 1장 이내로 기재

서식 7	출석부

출석부

분  야 :

강좌명 :                                                    강사명 :

학교명 :

번호	이름	학년-반	전화번호	1회 (0/0)	2회 (/)	3회 (/)	4회 (/)	5회 (/)	6회 (/)	7회 (/)	8회 (/)
1	김대덕	1-2	010-0000-0000	학생자필서명
2
3
4
5
방역확인 (마을강사)			열체크	0
			환기	0
			손소독	0
마을강사 확인란				강사자필서명

※ 강좌별로 편집하여 사용

서식 8	강사료 청구서

강사료 청구서

1. 사 업 명 : 2021 어린이‧청소년 여가활동 지원

2. 강 사 명 :

3. 강 좌 명 :

4. 청구금액 : 금800,000원(금팔십만원)

상기와 같이「어린이·청소년 여가활동 지원」프로그램을 시행하고 강사수당을 청구하오니 아래계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

※ 첨부 : 출석부, 통장사본

은 행 명		예 금 주
계좌번호
주민번호	-
주 소

2021.   .    .

강사명 :            (인)

대덕구청장 귀하

서식 9	운영결과보고서

운영결과보고서

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명					연락처
강좌목표
교육장소					교육시간	월,14:00~16:00
교육기간	4/5~5/24 (총 8회)
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등				재료비	2만원
강사료	회당 100,000원 총 800,000원
□ 회차별 내용
회차별	일자	요일	시간	강좌내용			비고
1회차	2021. 4. 5.	월	14:00~16:00	주제 :
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차
강사 자체평가

※ 형식을 유지하여 2장 이내로 기재

□ 활동 사진

1회차	2회차
3회차	4회차
5회차	6회차
7회차	8회차

※ 회차별 수업활동 사진 1장씩 첨부 / 사진 원본파일은 알집으로 축소하여 따로 첨부