[붙임1]

신   청   서

업체(기관) 명		대표자명 (신청자명)
직원수/면적		연 락 처	(직 장)
			(휴대폰)
직업/분야		사업자 등록번호
이 메 일		대 상	초등 □ 중등 □ 고등 □
체험 가능 인원		재 료 비 (1인 기준)
운영 장소(주소)
프로그램 명
희망운영일시	※ 운영일시는 추후 조정될 수 있음
직업 체험 활동 지도방법 및 내용	○ ○ ○
장소(체험처) 사진

[붙임2]

개인(기업)정보 수집 ‧ 이용 동의서

Ⅰ. 개인(기업)정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는  사용되지 않습니다.

① 개인(기업)정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업명(업체명), 대표자명, 신청자명, 직원수, 면적, 연락처, 직업, 사업자등록번호, 이메일, 주소, 체험처	사진 및 체험활동 관련 사진

나. 수집 및 이용 목적

- 대덕혁신교육지구 우리 동네 직업체험처 모집 관련 조회․확인

② 개인(기업)정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.   다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 대덕혁신교육지구 우리 동네 직업체험처 모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년     월     일      성명:            (서명 또는 인)

[붙임3]

[별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 대덕구청 취업(취업예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
대덕경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]