제출서류 양식

제출서류 양식 목록

	강사 신청시
서식 1. 마을강사 지원서 22 서식 2. 자기소개서 23 서식 3. 교육계획안 24 서식 4. 개인정보 수집이용제공 동의서 26 서식 5. 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 27
	강좌 운영시
서식 6. 운영계획서 28
	결과 보고시
서식 7. 출석부 30 서식 8. 강사료 청구서 31 서식 9. 운영결과 보고서 32

서식 1	마을강사지원서

마 을 강 사 지 원 서

지원분야	예시)체육 - 음악줄넘기

사 진 (3.5×4.5㎝)		성 명
		생년월일		성 별		남 ․ 여
		주 소
		연 락 처	휴대폰)
			E-mail)
학력 사항	졸업년월일		학교명(전공학과)
자격증	자격증명		취득년월일		시행청(발급기관)
경력 사항	기관명		강의기간		강의내용
			~ ( 년 개월)
기타 실적	교육·연수 참여, 연구실적, 수상내용, 봉사실적, 작품전시·발표 등 ○ ○

서식 2	자기소개서

자 기 소 개 서

성 명
ㅇ 작성요령 - 자유롭게 기술하되 지원동기, 생활신조와 가치관, 수업방법 및 학생지도 계획, 전공분야에 대한 지식, 경험, 실적 등이 나타나도록 작성 - 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 아래한글로 작성

서식 3	교육계획안

교육계획안

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명			연락처
강좌목표
교육장소	반드시 기재 (추후 학습자와 협의하여 변경가능)		교육시간	화,14:00~16:00
교육기간	8/4 ~ 9/22 (총 8회)
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등		재료비	예상금액 작성 (추후 학습자와 협의하여 결정)
□ 회차별 계획
차시	수업제목	지도방법 및 내용			비고
1회차	주제 :	지도방법 : 내용 :
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차

□ 세부 교육계획안

분 야		체육-음악줄넘기
강좌명
강사명
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등
학습목표
차시/주제	0회차
교육과정	학습 활동		시간	유의점 학습자료
도입
전개
정리
준비물

※ 희망하는 회차를 선택하여 세부 교육계획안을 1장 이내로 기재

서식 4	개인정보 수집이용 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는  사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 대덕혁신교육지원센터 마을강사 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.   다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 대덕혁신교육지원센터 마을

강사 모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2020년     월     일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유 식별 정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나. 수집 및 이용목적

- 대덕혁신교육지원센터 마을강사 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 대덕혁신교육지원센터 마을

강사 모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2020년     월     일      성명:             (서명 또는 인)

※본 동의서는 최종 선발 시 원본을 제출해야 합니다.

서식 5	성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

[별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 대덕구청 취업(취업예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2020 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
대덕경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 6	운영계획서

운영계획서

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명					연락처
강좌목표
교육장소	학습자와 협의하여 결정				교육시간	화,14:00~16:00
교육기간	8/4 ~ 9/22 (총 8회)
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등				재료비	학습자와 협의하여 결정
강사료	회당 100,000원 총 800,000원
□ 회차별 계획
회차별	일자	요일	시간	강좌계획			비고
1회차	2020. 8. 4.	화	14:00~16:00	주제 : 내용 :
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차

□ 회차별 세부계획

분 야		체육-음악줄넘기
강좌명
강사명
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등
학습목표
회차/주제	0회차
교육과정	학습 활동		시간	유의점 학습자료
도입
전개
정리
준비물

※ 회차별 교육과정 상세 내용을 1장 이내로 기재

서식 7	출석부

출석부

분  야 :

강좌명 :

강사명 :

번호	이름	전화번호	1회 ( / )	2회 ( / )	3회 ( / )	4회 ( / )	5회 ( / )	6회 ( / )	7회 ( / )	8회 ( / )
1
2
3
4
5
방역확인 (마을강사)		열체크
		환기
		손소독
마을강사 확인란

서식 8	강사료 청구서

강사료 청구서

1. 사 업 명 : 어린이‧청소년 여가활동

2. 강 사 명 :

3. 강 좌 명 :

4. 청구금액 : 금     원(금    만원)

상기와 같이「어린이·청소년 여가활동」프로그램을 시행하고 강사수당을 청구하오니 아래계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

※ 첨부 : 출석부, 통장사본

은 행 명		예 금 주
계좌번호
주민번호	-
주 소

2020.   .    .

강사명 :            (인)

대덕구청장 귀하

서식 9	운영결과보고서

운영결과보고서

분 야	체육-음악줄넘기
강좌명
강사명					연락처
강좌목표
교육장소					교육시간	화,14:00~16:00
교육기간	8/4 ~ 9/22 (총 8회)
대상/인원	초등저학년/초등고학년/중등/고등				재료비	학습자와 협의하여 결정
강사료	회당 100,000원 총 800,000원
□ 회차별 계획
회차별	일자	요일	시간	강좌계획			비고
1회차	2020. 8. 4.	화	14:00~16:00	주제 :
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차
강사 자체평가

□ 활동 사진

1회차	2회차
3회차	4회차
5회차	6회차
7회차	8회차

※ 회차별 대표사진 1장씩 첨부 / 사진 원본파일은 알집으로 축소하여 따로 첨부