[서식 1]

개인 신청자

사 진 (파일삽입가능)			대덕구 어린이위원회 지원 신청서
									접수번호 : 2022-
아 동 개 인 정 보
성 명						생년월일 (성별)		(남, 여)
주 소
연 락 처 (H.P 포함)						E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
소 속 (학교, 단체명)	소속 없을 시 미기재					학년/반(전공)
소수아동 여 부	□ 다문화가정아동 □ 장애아동 □ 학교 밖 아동 □ 법정한부모가족 □ 차상위 □ 국민기초생활보장
관심분야	1순위) 2순위)						□ 놀이 / 여가 □ 참여 / 권리
							□ 교통 / 안전 □ 자연 / 환경
	오른쪽 항목에서 선택하여 작성 ⤇
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용						비 고
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 대덕구 어린이위원회에 참여・활동을 지원합니다. 2022년 월 일 신청자(아동) (서명 또는 인) 보호자 (관계 : ) (서명 또는 인) 대덕구청장 귀하

[서식 2]

기관 추천자

사 진 (파일삽입가능)		대덕구 어린이위원회 위원 추천서
							접수번호 : 2022-
기 관 정 보
기 관 명				기관주소
담 당 자				연 락 처
추 천 아 동 개 인 정 보
성 명				생년월일 (성별)		(남, 여)
주 소
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
소수아동 여 부	□ 다문화가정아동 □ 장애아동 □ 학교 밖 아동 □ 법정한부모가족 □ 차상위 □ 국민기초생활보장
관심분야	1순위) 2순위)				□ 놀이 / 여가 □ 참여 / 권리
					□ 교통 / 안전 □ 자연 / 환경
	오른쪽 항목에서 선택하여 작성 ⤇
추 천 사 유
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 대덕구 어린이위원회에 위 아동을 추천합니다. 2022년 월 일 신청자(아동) (서명 또는 인) 추천기관장 (직인) 대덕구청장 귀하

[서식 3]

자기소개서

성 명		생년월일
소 속		학년 / 반
자기소개	본인의 성격, 장단점 등을 자유롭게 기술
지원동기 및 활동계획	인터넷, 학교, 선생님 추천 등 어느 경로를 통해 알게 되었는지, 지원동기가 무엇인지, 앞으로 어린이위원회 아동위원으로 선정되면 하고 싶은 활동이 무엇인지 등을 자유롭게 기술
아동친화도시 관련 이해 및 관심분야	내가 생각하는 아동친화도시란? 정치, 문화, 예술, 놀이, 여가, 참여, 학교폭력예방, 아동학대 등 관심분야가 어떠한지 자유롭게 기술

[서식 4]

개인정보 및 촬영 등의 수집․이용․제3자 제공 동의서

대덕구에서는 「대덕구 어린이위원회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보(본 지원신청서 및 위원추천서 기재사항) 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 대덕구 어린이위원회 운영

② 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 소수아동 여부,  보호자 성명 및 연락처

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 단원 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

2. 영상․사진촬영 및 음성녹음의 수집․이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 행사기록, 홍보 등 목적

② 수집하는 개인정보의 항목 : 영상, 사진, 녹취파일 상 개인정보

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 어린이위원회 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

○ 어린이위원회 운영 및 홍보

○ 어린이위원회 워크숍 활동 관련

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 사진

③ 위탁대상 기관 : 위탁교육기관, 언론 등 관련 업체

④ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 어린이위원회 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

본 어린이위원회의 참여 신청자의 법정대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다.   다만, 동의 거부 시 대덕구 어린이위원회 운영상 해당 사업 참여가 불가함.

※ 개인정보 수집(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며,

정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있음.

※ 위의 개인정보에 대해서는 개인정보보호법에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인(보호자)의 동의가 필요합니다.

2022년      월      일

신청자(아동) 성명 :               (인)

법정대리인(보호자) 성명 :               (인)

대덕구청장 귀하