				￭ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
				￭ 수수료: 없음
거부처분 이의신청서
			제출서류: 없음
접수번호:						접수일:					처리기간: 10일
1. 신청인 정보
신청인				이름(법인명):						연락처:
				주소(소재지):
2. 신청 내용
이의신청 대상 민원사항
거부처분을 받은 날
거부처분의 내용
이의신청의 취지 및 이유
3. 서명 및 날인
		「민원 처리에 관한 법률」 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 귀 기관의 거부처분에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다.
				년 월 일
							신청인					(서명 또는 인)
				접수기관 귀하
처리절차
이의신청	□				접수			□	검토 확인				□	결과통지
신청인					접수기관				접수기관					접수기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]