■ 난임부부 시술비 지원사업 [서식 제8호]

□ 체외수정/ □ 인공수정 시술비 청구서(신청인용)

청구금액	금 원
지원결정 통지서 발급일자	년 월 일
신청자	성 명				주민등록번호				연령		만 세
주소
전화번호						E–mail
은 행 명		계좌번호						예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 시･군･구 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 체외수정 또는 인공수정 시술확인서 사본 1매 2. (시술 외 의료기관에서 난임주사 시술을 받아 주사제를 청구하려는 경우) 진료비 영수증 각 1부 3. (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 4. 통장사본 1부. ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(진료비영수증, 원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 개인이 청구하는 시술비는 프로게스테론 주사제(난임주사제)의 시술의료기관 외에서의 원내처방 및 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

[◆ 청구서 작성방법] : 안내용이오니 참고하여 작성해주세요

①아래 빨간 네모 부분 기재(신청자 부분부터 ~예금주 부분까지)해주세요

②아래 파란 네모 부분(청구인, 서명)은 자필로 기재해주세요

③ 녹색칸(지연청구 사유): 해당 되는 분만 작성 요망(*지연청구: 시술 종료 1달 이후 청구한 경우)

[◆ 약제비 영수증 예시] 카드전표 및 약봉투는 불가

(참고)일부&전액본인부담금은 90%지원 / 비급여: 프로게스테론 제제만 지원 가능

[◆ 제출처] 아래 방법 중 택1

1. 방문 또는 우편(등기)

대전 대덕구 석봉로38번길 55, 1층 가정보건팀(석봉동, 대덕구보건소)

난임지원 사업 담당자(tel. 608-5484)

우)34319

2. 메일: future51@korea.kr

- 청구서 포함 제출서류 모두 스캔하여 제출

3. 팩스: 042-608-3851 (발송 후 연락 부탁드립니다.)

[◆ 제출 서류]

1. 청구서(자필 작성)

2. 시술확인서: 시술하신 병원에서 발급

3. 원외약처방전: 시술하신 병원에서 발급

4. 약제비 영수증: 약 구매하신 약국에서 ‘보건소 제출용’으로 발급

5. 부부 중 여성분의 본인계좌 통장사본