■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인ㆍ단체는 대표자)	주민등록번호
법인ㆍ단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작성방법
* 변경신청할 등록사항은「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자): 성명(법인ㆍ단체는 대표자), 주민등록번호, 법인ㆍ단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명, 사업자등록번호(고유번호) ④ 소재지: 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준: 시설면적, 설비ㆍ비품 ⑦ 인력기준: 기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장: 성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자: 성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌: 예금주, 은행명, 계좌번호
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]