■ 약사법 시행규칙 [별지 제23호의2서식]
의약품 판촉영업자(변경) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.			(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간 3일
신고인	상호			사업자등록번호(법인의 경우, 법인등록번호)
	영업소 소재지
	대표자 성명			주민등록번호
	전화번호			전자우편주소
종사자 수	의약품 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수 명
변경 사항	[ ] 상호 [ ] 영업소 소재지 [ ] 대표자 성명
	변경 전
	변경 후
담당자	성명			연락처
「약사법」 제46조의2 및 같은 법 시행규칙 제43조의2제2항(제43조의3제2항)에 따라 위와 같이 의약품 판촉영업자 신고(변경신고)합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
대전광역시 서구청장 귀하

(뒤쪽)
신고인 제출서류	1. 신고인(대표자)이 제43조의2제1항제2호의 기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 2. 신고인(대표자)이 법 제5조제1호 본문에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의 진단서 3. 신고인(대표자)이 법 제5조제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 4. 의약품 판촉영업자 신고증(변경신고를 하는 경우에만 제출합니다) 5. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(변경신고를 하는 경우에만 제출합니다)							수수료
								신규			변경
								10,000원			5,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용을 통해 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의를 하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성 방법
1. 상호: 사업자등록증에 적힌 상호를 적습니다. 2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호: 법인이 아닌 경우에는 사업자등록증에 적힌 사업자등록번호를 적고, 법인의 경우에는 법인등기사항증명서에 적힌 법인등록번호를 적습니다. 3. 영업소 소재지: 사업자등록증에 적힌 사업장의 소재지를 적습니다. 4. 대표자 성명: 사업자등록증에 적힌 대표자의 성명을 적습니다. 5. 주민등록번호: 대표자의 주민등록번호를 적습니다. 6. 전화번호: 사업자등록증에 적힌 소재지의 사무실 번호 또는 대표자의 휴대폰 번호를 적습니다. 7. 전자우편주소: 사업자등록증에 적힌 전자우편주소를 적습니다. 8. 종사자 수: 실제로 의약품 판촉영업을 하는 상시 근로자 수를 적습니다. ※ 1인 사업자인 경우, 의약품 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수를 1명으로 기재 9. 변경사항: 변경신고하는 경우에 작성하고 상호, 영업소의 소재지 및 대표자의 성명(법인의 경우만 해당합니다)이 변경된 경우에만 변경신고를 합니다. 10. 담당자: 의약품 판촉영업자 신고 업무를 담당하는 사람의 성명과 사무실 번호 또는 휴대폰 번호를 적습니다.
처리 절차
신고서 작성		□	접수	□	검토	□	결재		□	신고증 발급
신고인			처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

■ 약사법 시행규칙 [별지 제23호의3서식]
의약품 판촉영업자 신고 요건 점검표
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
신고인 (확인인)		성명(대표자)		연락처
확인사항							서류 첨부 여부
신고기준	① 영업소의 소재지가 있을 것					[ ] 예 [ ] 아니오
	② 보건복지부장관이 정하는 의약품 판촉영업에 필요한 사항에 관한 안내를 받았을 것					[ ] 예 [ ] 아니오	[ ] 예 [ ] 아니오
결격사유	① 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자(다만, 전문의가 약사(藥事)에 관한 업무를 담당하는 것이 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지 아니하다)					[ ] 해당 [ ] 해당없음	[ ] 예 [ ] 아니오
	② 피성년후견인ㆍ피한정후견인					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	③ 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자					[ ] 해당 [ ] 해당없음	[ ] 예 [ ] 아니오
	④ 「약사법」ㆍ「마약류 관리에 관한 법률」ㆍ「보건범죄 단속에 관한 특별조치법」ㆍ 「의료법」ㆍ「형법」 제347조(거짓으로 약제비를 청구하여 환자나 약제비를 지급하는 기관 또는 단체를 속인 경우만 해당한다. 이하 같다), 그 밖에 약사(藥事)에 관한 법령을 위반하여 금고 이상의 형을 선고받고 집행이 종료되지 아니하였거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 자					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	⑤ 「형법」 제347조의 죄를 범하여 면허취소 처분을 받고 3년이 지나지 아니하였거나 약사(藥事)에 관한 법령을 위반하여 면허취소의 처분을 받고 2년이 지나지 아니한 자					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	⑥「약사법」제76조에 따라 신고수리가 취소된 후 1년이 지나지 아니한 자					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	⑦ 의료기관의 개설자(의료기관이 법인인 경우에는 그 임원 및 직원) 또는 약국개설자					[ ] 해당 [ ] 해당없음
「약사법」제46조의2제1항ㆍ제3항 및 「약사법 시행규칙」제43조의2제1항에 따른 의약품 판촉영업자 신고 가능 여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 년 월 일
			신고인(확인인)		(서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 대전대덕구보건소

2. 이용사무(이용목적) : 의약품 판촉영업자 결격·범죄 통합조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격·범죄 통합조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ☑주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자                성명          (서명 또는 인)

■ 약사법 시행규칙 [별지 제23호의6서식]

의약품 판촉영업자 폐업ㆍ휴업ㆍ업무재개 신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간   3일

신고인

상호

사업자등록번호(법인의 경우, 법인등록번호)

영업소 소재지

대표자 성명

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

신고의 구분

[  ] 폐업         [  ] 휴업         [  ] 업무재개

폐업 예정 연월일

휴업 예정 기간

휴업 사유

재개 예정 연월일

「약사법」 제46조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조의4제1항에 따라 위와 같이 영업의 폐업ㆍ휴업ㆍ업무재개의 신고를 합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

대전광역시 서구청장  귀하

첨부서류

1. 폐업의 경우: 신고증

※ 폐업하는 경우 해당 신고증이 없는 경우에는 분실사유서를 제출해야 합니다.

2. 휴업의 경우: 신고증

3. 업무재개의 경우: 첨부서류는 없습니다.

수수료

없음

유의사항

「부가가치세법」 제8조제8항에 따른 휴업 또는 폐업 신고를 같이 하려는 경우에는 같은 법 시행규칙 별지 제9호서식의 휴업ㆍ폐업 신고서를 함께 첨부해 제출해야 합니다. 이 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제출받은 휴업ㆍ폐업 신고서를 관할 세무서장에게 송부해야 합니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	결과서 작성		‣	결과서 통보

신고인

처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

■ 약사법 시행규칙 [별지 제30호서식]

[ ] 등록증 [ ] 허가증 [ ] 신고증  재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간       7일

신청인

성명(법인의 경우는 대표자)

생년월일

명칭(상호)

전화번호

소재지(우편번호:               )

신청내용

등록ㆍ허가ㆍ신고번호

업종구분

재발급 받으려는 사항

신청사유

「약사법 시행규칙」 제57조제1항에 따라 위와 같이 등록증ㆍ허가증ㆍ신고증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

담당자 전화번호:

대전광역시 서구청장

귀하

제출서류

등록증, 허가증 또는 신고증(잃어버린 경우에는 제출하지 않습니다)

수수료

2,000원

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본ㆍ초본

(성명 또는 주민등록번호가 변경되는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「민원처리에 관한 법률」 제10조의2제1항에 따른 본인정보 공동이용 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

*동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인                                 (서명 또는 인)

처리 절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	등록증 등 작성		‣	발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 약사법 시행규칙 [별지 제31호의2서식]
의약품 판촉영업자 지위 승계 신고서
(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간 7일
승계를 하는 자	성명(법인인 경우, 법인명 및 대표자명)	주민등록번호
사업자등록번호(법인의 경우, 법인등록번호)
영업소 소재지
전화번호	전자우편
승계를 받는 자	성명(법인인 경우, 법인명 및 대표자명)	주민등록번호
사업자등록번호(법인의 경우, 법인등록번호)
영업소 소재지
전화번호	전자우편
상호	승계 전	승계 후
승계 사유	[ ] 양도ㆍ양수	[ ] 상속	[ ] 합병	[ ] 기타( )
「약사법」 제89조제3항 및 같은 법 시행규칙 제59조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
담당자 성명
담당자 전화번호
대전광역시 서구청장 귀하

(뒤쪽)
신고인 제출서류		1. 신고증 2. 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류의 사본(양도의 경우만 해당합니다) 3. 상속인임을 증명하는 서류(상속의 경우만 해당합니다) 4. 그 밖에 해당 사유별로 의약품 판촉영업자의 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류 5. 지위를 승계한 사람(법인의 경우 대표자)이 제43조의2제1항제2호의 기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 6. 지위를 승계한 사람(법인의 경우 대표자)이 법 제5조제1호 본문에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 7. 지위를 승계한 사람(법인의 경우 대표자)이 법 제5조제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서											수수료 5,000원
담당 공무원 확인사항	행정정보 공동이용	법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)
	본인정보 제공 요구	가족관계증명서(상속의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서, 본인정보 제공 요구서 및 본인정보 공동이용 동의서											※해당란에 √ 표시합니다
[ ] 1. 본인은 의약품 판촉영업자 지위승계 신고와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. [ ] 2. 본인은 의약품 판촉영업자 지위승계 신고와 관련하여 담당 공무원이 「민원처리에 관한 법률」 제10조의2제1항에 따라 본인정보 제공 요구 항목의 행정정보에 대하여 위의 민원처리기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다.(정보요구 대상기관 : 법원행정처) ※ 동의를 하지 않는 경우에는 신고인이 해당 서류 등을 제출해야 합니다.
신고인							(서명 또는 인)
처리 절차
신고서 작성			□	접수	□	검토		□	결재	□		통지
신고인				처리기관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구