[별지 제7호의2 서식] <신설 2019.12.27.>

배수설비 준공검사 신청서
설치자	법 인 명
	성명(대표자)									생년월일
	주 소									전화번호
시공자	법 인 명
	성명(대표자)									생년월일
	주 소									전화번호
배수설비현황	설치목적	생활하수, 산업폐수, 축산폐수, 기타( ) 배제
	설치위치
	관 종	PVC관, PE관, 흄관, VR관, PC관, 강관, 주철관, 기타
	관 경	ø ㎜	연장	m		접속방법		(하수관,맨홀,타배수설비,기타)에 접속
	배출수량	㎥/일			※제14조에 따라 산정된 하수배출량 또는 「물환경보전법」제33조에 따라 허가된 배출시설의 폐수량을 기입함
준공검사	검 사 항 목						1차 검사		보완 사항		2차 검사		비고
							검사일자 ( . . )				검사일자 ( . . )
	1.배수설비 연결부 적정시공 여부 (누수, 지하수침투 여부, 공공하수도ㆍ타배수설비 훼손 여부, 훼손시 적정복구 여부)
	2.배수설비 경사도(100분의 1이상)
	3.배수설비 관경의 적정성
	4.배수설비 재질(내구성,내부식성)
	5.하수,우수 분리배관 여부
	6.공공하수도, 타 배수설비와의 오접 여부 (검사방법 : 연막 □, 염료 □, CCTV □)
	7.기타 상기 신고사항 및 「하수도법 시행규칙」 별표의 기준 준수 여부
	검 사 자						성명 (서명 또는 인)				성명 (서명 또는 인)
	※검사자는 검사란에 각 항목에 대한 합격여부를 ○,×로 표시하고 보완해야 할 사항 및 재검사 일자를 명기
「대전광역시 하수도 사용 조례」 제9조제1항 및 「대전광역시 하수도 사용 조례 시행규칙」 제6조 규정에 따라 위와 같이 배수설비 준공검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ____________구청장 귀하
구비서류 : 배수설비 및 접속부분의 설치시공 전ㆍ중ㆍ후의 사진, 시험결과보고서 각 1식

[배수설비 설치 전·중·후 사진대지]

배수설비 시공 전	배수설비 시공 중
배수설비 시공 후	공공하수도 접속부 시공 전
공공하수도 접속부 시공 중	공공하수도 접속부 시공 후

<시험결과보고서>

설치자
설치위치
시험일시
시험종류
적정여부
검토의견
사진대지
위 내용과 같이, 「대전광역시 하수도 사용 조례」 별지 제7호의2에 따라 배수설비설치 적정여부 확인을 위한 시험을 완료하였음. 년 월 일 시험감독자 (서명 또는 인)