【별지 제1호 서식】(의료기관용)

수술 가능 확인서

청각장애인(아동)명	(남, 여)	주민등록번호
시설장 또는 보호자 성 명		연 락 처
수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재	1. 수술적격 여부 : 2. 보건복지부 고시 2018-185호(2018.11.01)에 의한 세부 인정기준에 적합한지 여부
위 청각장애인의 수술 적격 여부 등을 통보합니다. 년 월 일 소속 : 대학병원 이비인후과 교수 성명 : (인) 시설장(보호자 귀하)

※ 동 서식은 예시로 여타 수술가능 여부 확인 가능한 서류로 갈음가능