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["의료기관 명칭 : "]
["연번","면허 및 자격종류","이름","주민등록번호"]
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["※ 면허및 자격 종류 : 의료인(의사, 치과의사, 한의사, 간호사)\n                          의료기사(임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사)\n                          간호조무사, 그 외 종사자(기타)"]
["※ 개인정보 보호를 위하여 공동사용하는 팩스대신 이메일(rkdud85@korea.kr)로 제출하여 주시기 바라며, \n부득이하게 팩스로 제출시에는 (042-608-3851)로 보내주시기 바랍니다.  "]