[서식1]                                                                    (앞쪽)

소비자식품위생감시원 신청서
① 성 명			② 생년월일
③ 주 소
④ 전공, 경력	전공내용				⑤ 전화번호		자택: 휴대전화:
	경 력	단체에서 년 활동					직장:
⑥ 직 업				⑦ 직장명
⑧ 신청사유	(※ 소비자식품위생감시원 활동 경험 : 있음(지역: ) / 없음)
위 본인은 「식품위생법」 제33조에 따라 소비자식품위생감시원으로 위촉받고자 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 개인정보 수집․이용 동의서 1부(필수) 2. 대덕구 거주 증명서 1부(필수/공고일 이후 발급된 주민등록등본) 3. 기타 관련 증빙서류 1부(해당자/자격증, 졸업증명서, 경력증명서 등) 2024 년 월 일 (신청인) 성명 (인) 대덕구청장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인				처 리 기 간
				지방식품의약품안전청장, 시․도지사, 시․군․구청장
	신청서					접 수
						검 토
						결 재
						통 보

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 2]

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

대전광역시 대덕구에서는 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해 하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는    사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학력(전공)․경력사항, 직업, 직장명

나. 수집 및 이용 목적

- 소비자식품위생감시원 모집 및 선발 관련 학력(전공),경력 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 소비자식품위생감시원 모집 및 선발과정에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년     월     일      성명:             (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 소비자식품위생감시원 모집 및 선발 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 소비자식품위생감시원 모집 및 선발과정에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년     월     일      성명:             (서명 또는 인)