접수일시 : 2023.  .   .  00:00

반려동물 의료비 지원사업 신청서
신청인 (반려동물 소유자)	성 명			생년월일
	주 소				연락처
대 리 신청인 (대리 신청일 경우 작성)	* 대리 신청 시 본인(신청인)과의 신분 관계를 증명하는 서류 첨부
	성 명			생년월일
	주 소				관 계
					연락처
반려동물	이 름	동물등록번호		축 종 (개, 고양이)	품 종	모 색
※ 공무원 작성 공부확인	지원대상자 요건확인 (행정복지센 터)	□ 중증장애인 □ 차상위 계층 □ 기초생활수급자( □ 생계급여 □ 주거급여 □ 의료급여 □ 교육급여) □ 해당 없음
		확인자	(직급) (성명) (인/서명)
	동물등록 여부확인 (동물등록담당부서)	동물 소유자 정보 및 동물등록번호 확인 □ 신청서와 일치 □ 불일치 (불일치 사항: )
		확인자	(직급) (성명) (인/서명)

개인정보 수집 및 활용 동의	확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 신청서를 접수한 기관의 장이「사회적 약자 반려동물 의료비 지원사업」의 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 반려동물 관계 확인에 관한 정보, 그밖에 사회적 약자를 확인하기 위하여 필요한 정보로서 개인 및 반려동물 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.	□
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자 : 자치구(동) 및 동물병원 □ 제공받는 자의 이용 목적 : 반려동물 의료비 지원 사업 대상 자격 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 반려동물 등록번호, 대상자 적격 여부 등 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간 : 대상자 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다 □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 「사회적 약자 반려동물 의료비 지원사업」신청이 제한됩니다.	□
유 의 사 항	□
1. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 받거나 타인으로 하여금 보조금을 받게 한 경우, 보조금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보조금을 지급한 자치구가 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
2. 보조금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 보조금 지급이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 신청 후, 중요 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 보조금은 환수될 수 있으며, 형사처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 반려동물 의료비 지급을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 의료비 지원사업을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대리 신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 대덕구청장 귀하