2023년 반려동물 의료비 지급청구서
지원대상자	성명							생년월일
	주소							전화번호
반려동물	이 름	동물등록번호			축 종 (개, 고양이)		품 종		모 색
동물진료	진료일자
	진료내용	※ 진료 및 치료를 위하여 미용이 필요하다고 판단한 경우에만 미용비 지원 가능(영수증 세부항목에 표시되어야 함)
	동물병원명			동물병원 주 소
청구내용	반려동물 의료비 총액
	청구 금액
	계좌번호		(은행명) (계좌번호)
｢반려동물 의료비 지원사업｣과 관련하여 위와 같이 진료하고, 붙임의 영수증을 첨부하여 반려동물 의료비 지급을 청구합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 진료수의사 : (서명 또는 인) 붙임 반려동물 의료비 영수증 1부. 대덕구청장 귀하
유 의 사 항
* 이 청구서는 진료 내역이 기재된 영수증과 함께 진료를 한 동물병원의 확인을 받아 대덕구청 에너지산업과 (반려동물 등록 담당부서)에 제출하여야 합니다. * 이 청구서는 지원대상자로 확정된 날로부터 6개월 이내에 제출하여야 하며, 2023년 11월 30일 제출분까지만 의료비 지급이 가능합니다. * 여러 번 진료를 한 경우 모두 합산하여 청구할 수 있으며, 1회 청구에 한합니다. * 귀하께서 우선 납부한 의료비의 80%(다만 의료비가 25만원 이상일 경우 최대 20만원)를 본인 명의의 계좌번호로 지급합니다.