바우처 카드 관련 서식

서식번호	서식명	비고
제4호 서식	국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자용)
제4-1호 서식	국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자용)
제5호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서	개정 2018. 1. 1.
제5-1호 서식	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
제5-2호 서식	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
제6호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서	개정 2016. 11. 30.
제7호 서식	사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

[제4호 서식]

국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자用)

◈ 「국민행복카드」란?

- 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

☞ 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

◈ 국민행복카드 신청방법

가까운 은행, 우체국 등 직원에게 “국민행복카드” 발급을 요청하세요

☞ 대상자가 만14-19세 미만인 경우,

카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

*  BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하세요

☞ 대상자가 만19세 이상인 경우,

① 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드 발급 신청이 가능하며,

② 읍면동 주민센터 또는 보건소에서 서비스를 신청할 때 카드사 콜센터 발급상담 전화를 함께 신청하실 수도 있습니다.

◈ 문의 및 정보확인

- (전화) 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

[제4-1호 서식]

◈「국민행복카드」란?

- 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

☞ 보건복지부에서 제공하는 지역사회서비스 등 8대 사회서비스*의 전자이용권을 ‘국민행복카드’로 운영하고 있습니다.

* ① 지역사회서비스투자사업 ② 가사간병방문 ③ 노인돌봄종합 ④ 장애인활동지원

⑤ 발달재활 ⑥ 언어발달 ⑦ 발달장애인 부모상담지원 ⑧ 산모·신생아 건강관리지원

☞ 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

◈ 국민행복카드 종류 : 신용카드, 체크카드, 전용카드

구 분	신용카드	체크카드	전용카드
			카드사 발급 전용카드	사회서비스 전용카드
발급기준	(만19세이상) 본인 선택 (만14-19세미만) 체크카드		신용/체크카드 발급 제한 시 (신용불량, 계좌개설 불가 등)	만14세미만, 만75세이상 노인단기가사, 장애인활동지원 중 발달장애인 (지적·자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
결제계좌	모든 은행계좌 가능	해당은행 계좌	필요 없음
발급기관	BC카드*, 롯데카드, 삼성카드 * IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국			사회보장정보원
발급방법	카드사 영업점 방문, 홈페이지 또는 콜센터를 통해 신청하거나, 읍면동에서 서비스 신청 시 상담전화 함께 신청			읍면동에서 서비스 신청 시 함께 신청

2) 국민행복카드 신청방법

① 국민행복카드 종류별 발급기준에 따라 신청방법을 안내하고,

② 서비스 이용자가 은행, 우체국 등 카드발급 담당 직원에게 이용하고자 하는 서비스명이 아닌 “국민행복카드” 발급을 요청하도록 안내

☞ 대상자가 만14-19세미만인 경우,

카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하도록 안내하여 주시기 바랍니다.

☞ 대상자가 만19세이상인 경우,

카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

※ 대상자가 만14세미만, 만75세이상, 노인단가기사, 장애인활동지원 중 발달장애인(지적·자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행인 경우, 읍면동 주민센터 또는 보건소에서 서비스 신청 시 이미 국민행복카드(전용카드) 신청도 함께 이루어졌으므로 별도 안내 필요 없음

◈ 문의 및 정보확인

- (전화) 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자用)

[제5호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급				재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)					대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□								전화번호	-
	직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문·주간보호·단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적·자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[제5-1호 서식]

[제5-2호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2019.7.1.)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･정도 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관(대전광역시사회서비스원)

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[제6호 서식]

[제7호 서식]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1. “사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처 카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) (   )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)