[서식 2]

개인정보 수집·이용 동의서

대덕구 공약사업 주민평가단 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 개인정보 보호법 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 구청장 공약사업 주민평가단 선정 및 관리

2. 수집 이용할 개인정보 항목  : 성명, 생년월일, 주소, 직업, 연락처, e-mail 등

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 평가단 선정 및 임기만료일까지

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

* 귀하는 본 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 거부할 경우, 공약사업 주민평가단 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의안함

2022.    .     .

성명 :                   (서명)