통장 지원자 등록 신청서

1. 통        명 :                                            사 진

2. 성        명 :                     (한자           )    (반명함 3×4)

3. 생 년 월 일  :

4. 주        소 :                                (전화번호           )

5. 직        업 :

6. 거 주  기 간 :

7. 주 요  경 력 :

｢대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙｣ 제4조제1항의 규정에  따라 오정동 제    통장 지원자로 등록을 신청합니다.

2022년     월     일

신청인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 오정동장 귀하

※ 첨부 : 이력서, 자기소개서(A4용지 1매) 관련 증빙서류(해당자에 한함)

통장 지원자 이력서

	사 진			이 력 서
				성 명				(인)		주민등록번호
										-
				생년월일	년 월 일 (만 세)
	주 소
	가 족 관 계					직 업			연락처
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항							발 령 청

무급희망			유급희망

※ 직업은 아르바이트, 시간제, 계약직 등 모두 해당되며 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다.

자  기  소  개  서

(본인 소개 및 통장지원 동기, 통장으로서의 포부 기재)

통장 후보자 추천서

1. 피추천자 인적사항

가. 통       명 : 오정동 제    통

나. 성       명 :                (한자            )

다. 생 년 월 일 :

라. 주       소 :

위 사람을 ｢대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙｣ 제4조제1항의 규정에 따라 오정동 제    통장 후보자로 추천합니다.

2. 추천자 인적사항

연번	주 소	성 명	서명 또는 날 인

연번	주 소	성 명	서명 또는 날 인

연번	주 소	성 명	서명 또는 날 인

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 ｢통장 위촉 및 선정｣을 위해 다음과 같이 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.

□ 신청자 인적사항

신청자	성 명		주민등록번호
	주 소

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보 수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 사진
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 통장 위촉을 위한 결격사유 확인, 통장 선정기준 심사표 작성, 심의위원 심사자료 제공을 위한 자료로만 사용합니다. ① 신청자의 결격사유 확인: 금치산자, 한정치산자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니한 자 ② 통장 선정기준 심사표 작성: 연령 확인(주민등록번호), 당해 통 거주기간(주소변동사항) ③ 심의위원 심사자료 제공: 주민등록증 사진 ④ 기타 통장 위촉에 관련된 제반사항
개인정보의 보유 및 이용기간	5년, 보유기간 종료 시 즉시 파기

※ 귀하는 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

2. 고유식별정보 수집·이용 동의

수집항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	통장위촉심의를 위한 심사자료	5년

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

3. 개인정보 제공에 관한 동의

제공받는 자	제공항목	제공 목적	제공 기간
통장위촉심의위원	성명, 전화번호, 주소, 사진	통장위촉심의를 위한 심사자료	심사 기간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? [ □ 동의함  □ 동의하지 않음 ]

2022.   .   .

성명  :                   (서명)

대전광역시 대덕구 오정동장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 공동이용의 목적: 통장 위촉(선정)을 위한 사실 확인용

2. 공동이용 대상 행정정보: 2종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
주민등록초본
지방세 납세증명

3. 이용기관의 명칭 : 대전광역시 대덕구 오정동행정복지센터

본인은 위 사무 처리에 대하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 민감정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

2022년    월    일

동의인  성       명 :                ( 서명 또는 날인 )

생 년 월 일 :

연  락  처 :

서  약  서

○ 주       소 :

○ 성       명 :

○ 생 년 월 일 :

상기인은 오정동 제   통장 선정(위촉)과 관련, ｢통장위촉심의위원회｣에서 심의 결정한 사항에 대하여 이의 없이 승복할 것이며, 추후 통내 주민 화합과 발전에 적극 참여할 것을 약속하며, 본 안과 같이 서약서를 제출합니다.

2022년   월   일

서약인 성명                  (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 오정동장 귀하