청각장애인 인공달팽이관 수술비(재활치료비) 지원 신청서
신청 항목		□ 수술비 □ 재활치료비
장애인	성 명		주민등록번호
	주 소
	보호자(신청인)			보호자(신청인) 와의 관계
	연 락 처
장애유형 및 정도
가구원 수			소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 50%~100% □ 중위소득 100%~150%
수술가능확인여부			확인 의료기관명 (확인일)
담당공무원 확인		■ 지원대상자 여부 확인 필 □ 수급자 또는 차상위계층 등 소득기준 확인 □ 수술가능확인서 (의료기관 확인여부) □ 타사업 중복지원 여부
본인은 상기와 같이 청각장애인 인공달팽이관 수술비(재활치료비) 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구비서류 : 수술가능확인서, 수술지원사업 수행계획서 (의료기관 확인용) 대전광역시 대덕구청장 귀하