[별지 제1호서식]

불법유동광고물 수거 보상금 지급신청서

신청인	성 명			전화번호
	생 년 월 일			-
	주 소
신청 내역	광고물 종류 및 규격		단가(원)	수량	신청액(원)	비고
	현수막	5m 이상	2,000
		5m 미만	1,000
	벽보, 전단지	일반	200
		명함형	50
	수 거 장 소
신청계좌	예금주		은행명 및 계좌번호
신청내역 확 인	광고물 종류 및 규격		수 량	금 액	확 인
	현수막	5m 이상
		5m 미만
	벽보, 전단지	일반
		명함형
「대전광역시 대덕구 옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례 시행규칙」제4조제1항에 따라 불법유동광고물 수거 보상금을 위와 같이 신청합니다. . . . 신청인 (인) 대전광역시 대덕구청장 귀하