통장 지원자 등록 신청서

(사 진)

1. 통        명 :

2. 성        명 :                 (한자           )

3. 생 년 월 일 :

4. 주        소 :                                  (전화번호          )

5. 직        업 :

6. 거 주  기 간 :

7. 주 요  경 력 :

8. 통장지원자격 : 유급통장 (   ), 무급통장 (     )

「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례 시행규칙」 제4조 제1항의 규정에 따라 오정동

제 ○○통장 지원자로 등록을 신청합니다.

2021년     월     일

신청인               (인)

대전광역시 대덕구 오정동장 귀하

※ 첨부 : 자기소개서(A4용지 1매), 추천서, 이력서, 관련 증빙서류(자원봉사확인서, 위촉장, 수료증, 표창 원본)

통장 후보자 추천서

1. 피 추천자(통장 후보자) 인적사항

가. 통        명 : 제    통

나. 성        명 :                   (한자            )

다. 생 년 월 일 :

라. 주        소 :

위 사람을「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례 시행규칙」제4조 제1항의 규정에 의거  오정동 제   통장 후보자로 추천합니다.

2. 추천자 인적사항 [관할 통 거주 주민  20인이상 / 세대별 1인 (미성년자는 제외)]

연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
1
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3
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5
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연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
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연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
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65

자  기  소  개  서

(본인소개 및 통장지원동기, 통장으로서의 포부 기재)

통장 신청자 이력서

	사 진			이 력 서
				성 명				(인)		주민등록번호
										-
				생년월일	년 월 일생 (만 세)
	주 소
	가 족 관 계			배우자 : 자 녀 :		직 업			연락처
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항							발 령 청

무급희망			유급희망

※ 직업은 아르바이트, 시간제, 계약직등 모두 해당되며 구체적으로  기재하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조에 의거, 「통장 위촉 및 선정」을 위해 다음과 같이 최소한의

개인정보를 수집·이용합니다.

□ 신청자 인적사항

신청자	성 명		주민등록번호
	주 소

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보 수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 사진
개인정보의 수집ㆍ이용 목적	제공하신 정보는 통장 위촉을 위한 결격사유 확인, 통장 선정 평가표 작성, 심사위원 심사자료 제공을 위한 자료로만 사용합니다. ① 신청자의 결격사유 확인 : 금치산자, 한정치산자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자 ② 통장 선정 평가표 작성 : 당해 통 거주기간(주소변동사항) ③ 심사위원 심사자료 제공 : 주민등록증 사진 ④ 기타 통장 위촉에 관련된 제반사항
보유 및 이용기간	5년, 보유기간 종료 시 즉시 파기

※ 귀하는 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

2. 고유식별정보 수집·이용 동의

제공 항목	수집 이용·목적	보유기간
주민등록번호	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	5년

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

3. 개인정보 제공에 관한 동의

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	제공 이용기간
통장 선정 평가 심사위원	성명, 전화번호, 주소, 사진	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	심사 기간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함  □ 동의하지 않음 ]

2021.   .   .

성명  :                   (서명)

대전광역시 대덕구 오정동장 귀하

행정정보공동이용 사전동의서

1. 공동이용의 목적 : 통장 위촉을 위한 사실 확인용

2. 공동이용 대상 행정정보 : 2종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
주민등록초본
지방세 납세증명

3. 이용기관의 명칭 : 대전광역시 대덕구 오정동행정복지센터

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

2021년    월    일

동의인  성        명 :                ( 서명 또는 날인 )

주민등록번호 :

연   락   처 :

서  약  서

○ 주             소 :

○ 성             명 :

○ 주 민 등 록 번 호 :

상기인은 오정동 제   통장 선정(위촉)과 관련하여 「통장위촉심의위원회」에서 심사 결정한 사항에 대하여 이의 없이 승복할 것이며, 추후 통내 주민 화합과 발전에 적극 참여 할 것을 약속하고 본 안과 같이 서약서를 제출합니다.

2021년   월   일

서약인 성명                  (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 오정동장 귀하