[별지 제1호 서식]

피해보전직접지불금 지원대상품목 선정 신청서
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)							생년월일(법인등록번호)
	주소(소재지)							전화번호
신청인의 생산현황	※ 해당되는 항목에 √표를 합니다.
	농업인 [ ]		어업인 [ ]		농업법인 [ ]		어업법인 [ ]		생산자단체 [ ]
	생산 품목		생산 기간				2021년 생산규모(㎡, 마리) 또는 업종ㆍ톤수(톤)
	면허등 번호
신청 품목
신청 근거	[피해 발생 내용]
	[피해를 유발한 수입 품목명 및 수입 국가]
「자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령」 제4조제1항 및 FTA 피해보전직불제 사업시행지침에 따라 위와 같이 피해보전직접지불금 지원대상품목 선정을 신청합니다.
년 월 일
신청인											(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
구비서류		없음								수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]