2021년 자치분권대학 가을학기 입학(수강)신청서
수강캠퍼스	대전 대덕캠퍼스		신청과목	‘이제, 다시, 주민자치’ 지방자치30주년특별교육과정
수강생 정 보	성 명		생년월일
	성 별		휴대전화
	E-mail
주 소		*교재 등 관련 자료가 발송될 수 있으므로, 반드시 수령 가능한 주소 기입
입학(수강) 사유
< 학생정보(개인정보) 수집 관련 동의 여부 > ※ 아래 체크(⍌) 필수
○ 수집목적 - 학생증 및 수료증 발급 등 원활한 교육과정 운영을 위한 학적관리 - 온라인 교육과정을 위한 교육정보제공 메시지 발송 - 자치분권대학 관련 교육정보제공 등 ○ 보유기간 : 3년 (재동의 절차를 통해 보유기간 연장) □ 동의(필수항목)
* 입학신청(수강신청)은 학생정보 수집 동의 시에만 가능합니다.(비동의시, 수료증 발급 등 학사운영 불가) * 강의 내용이나 커리큘럼 등의 무단 도용은 불가합니다. * 온라인 캠퍼스는 강의시마다 강의영상 링크가 수강생에게 발송됩니다. * 잘못된 주소 기재로 인해, 교재 등을 수령하지 못할 경우 본 캠퍼스에는 책임이 없습니다. * 재학생(기존 교육과정 참여자) 학생증 분실로 인한 재발급 문의 : 자치분권대학 경영팀 02-786-2293
자치분권대학 입학(수강)을 신청합니다. 2021년 월 일 (서명) 자치분권대학 귀하 대전 대덕캠퍼스 귀하

[자치분권대학 서식_붙임4] 자치분권대학 입학(수강)신청서

*수강신청서는 캠퍼스에서 임의로 변경할 수 없습니다.

*모집한 신청서는 학적부 작성 후, 교육과정 개강 전까지 자치분권대학 경영팀으로 발송하여 주시기 바랍니다.