휴 직 원
소 속				직 급
성 명				생년월일
휴직내용	종 류		질병휴직 / 육아휴직 / 가사휴직 등
	대 상		본인 / 첫째아(성명, 생년월일) / 모(성명, 생년월일)
	기 간
위 본인은 상기와 같이 휴직을 신청합니다.
2021. . .
신청인							(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구청장 귀하
첨부서류			휴직종류(사유)를 확인할 수 있는 서류 * 진단서, 임신확인서, 가족관계증명서 등
복무서약 및 교육이수 확인
본인은「지방공무원법」제63조에 따라 위와 같이 휴직을 신청함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약하며, 휴직 전 복무관리 등에 관한 교육을 이수하였음을 확인합니다. 1. 휴직기간 중 해당 휴직의 목적에 맞게 성실히 복무하겠습니다. 2.「지방공무원 임용령」제38조의17에 따라 휴직 중 복무상황을 정해진 시기에 신고하겠습니다. 3.「지방공무원 복무규정」제10조에 따른 영리업무 금지의무에 위반하거나 당초 휴직 사유와 다르게 휴직을 사용함으로써 휴직의 목적 달성에 현저히 위배되는 행위를 한 경우에는 복직명령 및 징계처분 등 그에 상응하는 조치에 따르겠습니다. 4. 휴직기간이 만료되거나 휴직사유가 소멸된 경우에는 즉시 복직하겠으며, 30일 이내에 복귀신고를 하지 않을 경우에는 관련 규정에 따라 어떠한 처벌이나 불이익도 감수하겠습니다.
		신청인						(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리를 위해 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 관할 행정청이 주민등록등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 주민등록등본을 제출해야 합니다.
		신청인						(서명 또는 인)