[서식 1] 수기명부

< 개인정보 수집  동의문 > 시설관리자가 작성하여, 이용자에게 안내

개인정보 수집 동의서

(시설명)  은 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위한 질병관리청의
정책에 따라 이용자의 개인정보를 수집합니다. 내용을 자세히 읽으신 후
동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집

항 목	수집목적	보유기간
방문날짜, 방문시각, 시군구(거주지), 개인안심번호 또는 휴대전화번호	감염병 예방 및 전파의 차단 및 역학조사	4주

※ 위의 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시설을 이용하실 수 없습니다.

‣작성된 수기명부는 「감염병예방법」제76조의2제1항에 근거하여 질병관리청장, 지방자치단체의 장이 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 요청하는 경우에 한하여 질병관리청이나 지방자치단체에 제공하고, 그 외 다른 목적으로는 이용하거나 제공하지 않습니다.

< 수기명부 양식 > 이용자가 작성

* 모든 이용자 작성(대표자만 작성 불가)

방문 날짜	방문 시각	개인정보 수집 동의	시군구(거주지)	개인안심번호 * 불가시 휴대전화번호	비고
6.24	17:24	√	관악구	12가34나