붙임1	보조금신청서

로컬푸드 인증농가 국가친환경전환 지원사업 신청서
신청인	성명			주민등록번호
주소	※ 주민등록상의 주소지를 정확히 기재					연락처	<집전화>
농지							<휴대전화>
신청 내역	□ 로컬푸드 인증농가 국가친환경전환 검사비 지원						신청지원금: 원
계좌 번호			은행명
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 대덕구는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 통장 계좌번호, 경작농지 등 【개인정보 수집 목적】 ○ 보조금 지원대상자 적정여부 검토·결정 및 보조금 지원 등 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 보조금 지원 업무수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?								동의 □ 동의하지 않음 □
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ‣ 정보주체는 보조사업 추진을 위하여 수집하는 개인정보에 대해서 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 보조금 지원에서 제외될 수 있습니다. ‣ 동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하셨습니까? 예 □ 아니오 □
‣ 신청인 제출서류 : 1. 보조금신청서 1부 2. 증빙서류(친환경인증서 사본, 인증관련 영수증, 통장사본 등 제출) ‣ 담당공무원 확인사항 : 친환경인증농가 인증서
신청인은 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠습니다. 2021. . . 신청자 : 성명 (인 또는 서명) 대덕구청장 귀하