2020년 오정동도시재생

사회적경제조직 육성 공모사업 서식

공모사업 서식 목록

	사업 신청시
서식 1. 공모사업 신청서 1 서식 2. 사업계획서 2 서식 3. 단체현황 4 서식 4. 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서 5
	사업비 교부시
서식 5. 협약서(안) 6 서식 6. 청렴이행 서약서 9 서식 7. 보조금 청구서 10
	결과 보고시
서식 8. 보조금 정산서 11 서식 9. 사업성과 및 정산 보고서 12 서식 10. 지출관련서류 16 서식 11. 회의록 18 서식 12. 출장보고서 19 서식 13. 예산변경 요청 공문 20 서식 14. 활동확인서 21 서식 15. 활동기록부 22

<서식 1> 공모사업 신청서

2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업 신청서
단체 (기업) 현황	단 체 명	1.		설립일자		1. 년 월 일
		2.				2. 년 월 일
	소 재 지 (도로명 주소)	1.
		2.
	대표자 (단체 1)	성명 : 전화 : Email :		대 표 자 (단체 2)		성명 : 전화 : Email :
	주요사업	1.		사업자등록번호		1.
		2.				2.
	구성원	1. 임원수: 명 / 조합원수: 명 / 상시근로직원수: 명
		2. 임원수: 명 / 조합원수: 명 / 상시근로직원수: 명
신청 사업 개요	사 업 명
	사업내용	○ 요약제시 할 것 ○
	사업기간	2020년 월 일 ~ 2021년 월 일
	① 사업 총예산 (①=②+③)		② 보조금 지원신청 금액		③ 자부담 금액(10%이상)
	천원		천원		천원
사회적 기업 관련 교육 이수 여부		교육기관, 과정명, 수료일
2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업에 위와 같이 신청합니다. 2020 년 월 일 신청단체명(기업명) (인) 대덕구청장 귀하

<서식 2> 사업계획서

사업 계획서

※ 본 양식을 기본양식으로 하되, 제안하고자 하는 사업내용에 따라 항목을 추가하거나 변경 가능

1. 사 업 명 : ○○활성화를 위한 쇼핑몰, 홈페이지 제작 및 포장디자인개발

2. 사업목적 및 필요성

❍

❍

3. 사업내용

❍ 추진주체

- 협동조합의 특성을 명시
(예; 귀농인이 80%, 지역 고등학교 출신 청년 5명 포함 등)

❍ 세부 사업계획 (구체적으로 작성)

- 수익창출을 위한 세부사업(제품이나 서비스 단위별로) 내용 기재
(예;낙과를 활용한 사과즙 생산·판매를 통해 지역의 고령농민의 부가소득 창출)

❍ 추진일정

- 월 단위로 구체적으로 기재

4. 기대효과

❍ 목표 매출액(2020년) :               천원 /  (2019년 매출액 :                천원)

❍ 매출액 및 근로자 수 증가, 지역내 인지도 향상 등 기대효과를 구체적 수치로 명시

❍ 지역경제 활성화, 지역문제 해결 등 구체적으로 작성

5. 예산 계획

❍ 총 사업비 :            원(100%)

- 보조금(신청액) :                  원(   %)

- 자부담 :                          원(   %)

❍ 항목별 집행계획

(단위 : 천원)

세부 사업명	세부항목 및 산출근거	사업비			집행시기
		총 사업비	보조금	자부담
합 계
◦	◦ ◦ ◦
◦	◦ ◦ ◦
◦	◦ ◦ ◦
◦	◦ ◦ ◦
◦	◦ ◦ ◦
◦	◦ ◦ ◦

<서식 3> 단체현황

단 체 현 황
단 체 명		법인등록번호 (인증지정번호 등)
조직구분	□ (예비)사회적기업 □ (사회적)협동조합 □ (예비)마을기업 □ 비영리임의단체 □ 기타( )
소 재 지
대표자명 (주민등록번호)		E-mail
실무자명		전화번호 (휴대폰번호)
연 혁	• ‘81.11. 8 ○○○ 창립 • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 대전시 비영리민간단체 등록
인 력	• 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) • 회원수 : • 사무국 직원수 : 명(사무국장, 부장 명, 과장 명, 사무직원 명 등 기재)
설립목적
주된 사업내용

<서식 4> 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

※ 본 동의서는 사업자 선정 이후, 원본을 제출하여야 합니다.

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

“2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업” 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                                      예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

대덕구는 2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 단체명, 법인등록번호(인증지정번호 등), 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업을 통해 사업 신청일로부터 만 5년까지 사회적경제조직 육성 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ활용 목적	보유 및 활용기간
단체명, 법인등록번호(인증지정번호 등), 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소	사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만 5년

3) 고유식별정보 수집·이용목적 및 보유·이용기간

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ활용 목적	보유 및 활용기간
주민등록번호	보조금 지급 관련 활용 (지방세 등 체납여부 확인)	사업 신청일로부터 만 5년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                                     예 □   아니오 □

제공받는 자	대전광역시 대덕구, 오정동 도시재생 지역공헌센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	주민공모사업 통계수집·지원사업 정책 개선을 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	단체명, 법인등록번호(인증지정번호 등), 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만 5년

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용ㆍ제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년       월     일

단체명:                  (인) / 대표자:                  (서명 또는 인)

대덕구청장  귀하

※ 보조금 교부관련 업무 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

<서식 5> 협약서(안)

2020년 오정동 도시재생

사회적경제조직 육성 공모사업 협약서

대전광역시 대덕구(이하 “구”라 한다)와  단 체 명   (대표자         ) (이하 “단체”라 한다)는 2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업(이하 “사업”이라 한다)으로 선정된 사업의 성공적인 추진을 위하여 아래와 같이 협약을 체결한다.

1. 사 업 명 :

2. 지원금액 : 금  ,000,000원 (금     만원)

3. 사업기간 : 2020. 11.   . ∼ 2021. 4. 30.

제1조(목적) 이 협약은 “구”로부터 보조금을 지원받는 “단체”의 사업 추진 및 결과보고 등 사업을 성실하게 수행하는데 필요한 사항을 규정하는데 그 목적이 있다.

제2조(신의 성실의 원칙) “구”과 “단체”는 본 협약을 체결하고 이행하는데 있어 상호 의사를 존중하며, 신의 성실의 원칙을 준수하여야 한다.

제3조(사업계획) “단체”는 최종 보완 작성한 사업계획서를 “구”에 제출한다.

제4조(사업시행) ①“단체”는 제3조에 의거 제출한 사업계획서에 따라 사업을 시행 하여야 하며, 부득이한 사유로 사업계획을 변경하고자 할 때에는 사전에 “구”의 승인을 받아야 한다.

②“단체”는 이 협약에 의한 사업을 시행함에 있어 공익을 우선하여야 하며, 특정 후보와 정당의 당선 또는 낙선을 위한 활동 및 영리활동에 이용하지 아니한다.

제5조(보고문서 제출) “구”가 사업추진과 관련한 보고서 제출을 “단체”에 요구한 경우 “단체”는 그 내용을 정해진 기간에 제출하여야 한다.

제6조(지원금 교부 및 사용) ①“구”는 “단체”의 사업이 원활하게 추진될 수 있도록 협약 체결 후 “단체”에 바로 교부함을 원칙으로 한다.

②“단체”는 사업비를 당해 사업추진비 이외의 용도로 사용할 수 없다.

③“단체”는 사업비 집행 시 “사업계획” 및 관계 규정을 준수하여야 한다.

④“단체”는 지원사업비에 대한 보조금전용통장을 개설하고 지출에 대한 자체 회계장부를 별도로 비치ㆍ관리하여야 하며, 회계사항은 누구나 알기 쉽게 객관적으로 기재하여야 한다.

⑤“단체”는 보조금 총 교부액의 10% 자부담(자기자금 부담)을 원칙으로 한다.

제7조(보고서 및 정산서 제출) ① “단체”는 최종 결과보고서 및 정산서류를 사업종료일로부터 15일 이내 “구”에 제출하여야 한다.

② 제1항의 정산서는 다음 각 호에서 정한 바에 따라 구체적 사용내역 및 지출증빙서를 첨부하여 정산하여야 한다.

가. 인쇄비는 부가가치세 금액이 명시된 세금계산서를 첨부하여야 한다.

나. 강사료 등 수당지급에 대하여는 소득세법 등에 따라 관련 소득세 등을 원천징수하고 관계기관에 납부 후 그 증빙서류를 제출하여야 한다.

다. 기타 모든 증빙서류는 세금계산서(계산서), 체크카드영수증, 지출증빙용 현금영수증을 원칙으로 한다.

③“구”는 제2항의 규정에 의한 정산서를 검토하고 이상이 있는 경우 “단체”에 보완ㆍ개선 등을 요구할 수 있으며 “단체”는 이에 따라야 한다. 만약“단체”가 보완ㆍ개선을 이행하지 않을 경우 “구”는 지원 보조금을 환수할 수 있다.

④“단체”는 제2항의 규정에 의하여 정산을 완료한 후 집행 잔액이 있는 경우에는 지체없이 “구”에 이를 반납하여야 한다.

제8조(지원금 반환) ① 협약된 사업을 추진할 수 없는 경우 “구”는 즉시 이 사실을 “단체”에 통보하여야 하며, 잔여 사업비를 정산하고 반환하여야 한다.

② 협약된 사업에 대하여 국가 또는 다른 지방자치단체로부터 추가로 재정지원을 받게 되는 경우 “단체”는 즉시 이 사실을 “구”에 통보하여야 하며, 보조금에서 추가 지원된 사업비를 반환하여야 한다.

제9조(지도ㆍ감독) “구” 및 “오정동 지역공헌센터”는 이 사업의 원활한 추진을 위하여 “단체”를 지도ㆍ감독할 수 있으며 “단체”는 이에 따라야 한다.

제10조(민ㆍ형사상의 책임) ① 이 사업의 수행과 관련하여 발생하는 사건ㆍ사고에   대한 민ㆍ형사상의 모든 책임은 “단체”가 진다.

②“단체”의 귀책사유로 인하여 “구”가 제3자로부터 손해배상 청구를 받거나 “구”가 이를 배상하였을 경우 “단체”는 “구”에 배상하여야 한다.

제11조(협약의 해지) ① “구”는 다음 각 호의 1의 사유가 발생하는 경우에는 이 협약을 해지할 수 있다. 이 경우 “단체”는 “구”에 대하여 손해 등 배상을 청구할 수 없다.

1.“단체”가 협약사항을 위반 또는 불이행하는 경우

2.“단체”가 사업을 부실하게 하거나, 태만하게 추진하는 경우

3.“단체”가 사업을 수행하기에 부적합하다고 “오정동 지역공헌센터”가 인정하는 경우

② 제1항의 사유로 인하여 협약이 해지되는 경우 “단체”는 협약이 해지된 날로부터 15일 이내에 정산서 및 사업 추진내용을 작성하여 “구”에 제출하고, 사업비를 반환하여야 한다.

제12조(권리의무의 양도제한) ①“단체”는 본 협약에 관한 권리 및 의무의 일부 또는 전부를 양도하거나 또는 제한물권으로 설정할 수 없으며 일부 하도급을 줄 경우 사업계획서에 포함하여 사전 승인을 받아야 한다.

②“단체”가 추진하는 조사, 연구사업의 결과는 “구”에 보고 하여야 하며, 본래 목적 이외의 용도로 사용할 수 없다.

제13조(사업집행지침 준수) “단체”는 본 사업에 대한 집행기준 등을 준수하여야 한다.

제14조(소송관할) 이 협약에 관한 소송은 “구”의 소재지를 관할하는 법원에서 행한다.

제15조(협약의 효력 등) ① 이 협약의 효력은 “구”와 “단체”가 상호 서명ㆍ날인한 날부터 발생하고 협약사항의 이행 완료시까지 효력이 있다. 다만, 이 협약과 관련하여 민ㆍ형사상의 사건ㆍ사고가 발생하는 경우에는 그 사건의 종료시까지 관련 사항에 한하여 효력이 있다.

② 이 협약체결을 증명하고 제 의무를 성실히 수행하기 위하여 협약서 2부를 작성하여 쌍방간에 서명날인 후 각 1부씩 보관한다.

2020 년  11 월       일

<대덕구>

명    칭 : 대전광역시 대덕구

주    소 : 대전광역시 대덕구 대전로1033번길 20(오정동)

대 표 자 : 대 덕 구 청 장    (인)

<단  체>

명    칭 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

<서식 6> 청렴이행 서약서

청렴이행 서약서

「2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업」을 추진하는데 있어 투명한 사업운영을 통하여 도시재생 역량을 강화하여 지속 가능한 도시재생 사업을 발굴하는 데 기여하고자 합니다.

- 이 사업에 관계되는 우리 단체의 대표자, 회계책임자 등 참여자 모두는 지원사업 보조금을 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠습니다.

- 협약체결 및 사업 추진 과정에서 어떠한 경우라도 금품, 향응 또는 부당한 이익 제공을 하거나 받지 않을 것이며 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

2020 년  11 월       일

대  표  자 :                   (서명 또는 인)

회계담당자 :                   (서명 또는 인)

대전광역시 대덕구청장  귀하

<서식 7> 보조금 청구서

보조금 청구서

○ 청 구 액 : ￦   ,000,000 (금   만원)

○ 사 업 명 :

상기 금액을 “2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업” 보조금으로 청구하오니 아래 은행계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

은 행 명 :

계좌번호 :

예 금 주 :

2020 년  11 월      일

청구자    단  체  명 :                (인)

대전광역시 대덕구청장  귀하

<서식 8> 정산보고서(서식)

보조금 정산서

○ 단 체 명 :

○ 사 업 명 :

○ 사 업 비 : ￦          (금      원정)

보조금	￦
자부담	￦

2021 년    월      일

제출자(단체명) :                (인)

○작성자		(서명/날인)
○연락처

대전광역시 대덕구청장  귀하

<서식 9> 결과보고서(서식)

사업 성과 및 정산 보고서

※ 본 양식을 기본양식으로 하되, 제안하고자 하는 사업내용에 따라 항목을 추가하거나 변경 가능

□ 단 체 명 :                  (대표자 :         )

□ 사업개요

❍ 사 업 명(행사명)

❍ 기간 및 장소

❍ 참여인원 :          명(전체구성원  명, 참여율  %)

❍ 사업비 집행내역

(단위 : 천원)

예산액(총사업비)			집 행 액			집 행 잔 액			비고
계	보조금	자부담	계	보조금	자부담	계	보조금	자부담

□ 주요 추진내용 (아래사항 등이 포함되도록 작성)

❍ 주요 사업 결과

- 창업 및 상권활성화에 기여한 정도

❍ 오정동 지역의 주민 참여도

- 시민의 자발적인 참여정도

❍

-

□ 주요성과 및 활용

❍ 사업계획이 지역에 영향, 사회적 파급효과 등

- 사회문제 해결 및 주민욕구 충족도 등

❍ 사업을 통하여 나타난 성과 및 성과물 활용

- 지원사업으로 얻은 효과

□ 자체평가 결과

❍ 잘된 점

-

-

-

❍ 미흡한 점

-

-

-

❍ 문제점 및 애로사항

-

-

-

□ 종합의견

❍ 제도개선, 계속지원여부 등 참고사항 기재

- 향후 사업추진을 위한 자체발전방안 등

❍ 문제점을 발굴하고 개선하려는 노력정도

-

※ 객관적인 자료 첨부 (성과물, 활동사진첩, 홍보물 등)

○○○사업 정산보고서

□ 사업개요

❍ 사업기간 :

❍ 사업내용 :

□ 정산 총괄표

(단위 : 원)

예산액(총사업비)			집 행 액			집 행 잔 액
계	보조금	자부담	계	보조금	자부담	계	보조금	자부담

※  보조금 이자 발생액 :        원

- 보조금 통장에서 확인되는 이자 발생액은 보조금 예산과 별도 구분되며, 전액 반납하여야 하므로 필히 정확한 액수를 기입할 것

□ 사업비 집행현황(지출액)

① 보조금 집행내역

(단위 : 원)

지 출 일 자	비 목 및 내 역	지 출 액	영수증 번 호	비고
계
<작성예시> 2020. 12.10	강사수당(100,000원×2명)	200,000

※ 작성시 참고사항

⇒ 지출결의서 및 영수증은 지출내력을 확인하기 쉽도록 순서대로 편철

(A4용지에 부착)하고 지출일자는 영수증이 발급된 날짜를 기재

② 자부담 집행내역

(단위 : 원)

지 출 일 자	비 목 및 내 역	지 출 액	비고
계

□ 지출방법별 집행내역

(단위 : 원)

계					시 비					자 부 담
계	카드	세 금 계산서	계좌 이체	기타	계	카드	세 금 계산서	계좌 이체	기타	계	카드	세 금 계산서	계좌 이체	기타

※ 계좌이체는 단순인건비, 강사수당 등이 해당되며, 다른 용도로 계좌

이체 시 반드시 세금계산서 및 영수증 첨부

□ 보조금 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

사업(세부)내용	예산비목	예 산 액	지 출 액	집행잔액	발생사유

※ 발생사유 : 사업계획 변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

□ 사업계획 및 예산집행계획 변경내역(변경사항이 있을 경우에만 작성)

(단위 : 원)

사업(세부)내용	비 목	당초예산	변경예산	변경사유	승인여부

□ 사업의 파급효과

❍

❍

<서식 10> 지출관련서류(서식)

서식10-1	지출결의서

	지 출 결 의 서
	지출결의번호
	모임(단체명)					결재	담당자		대표자
	세부사업명
	항목					지출방법		카드□			계좌이체□
	지출금액	금 원정			보조금□	지출일
		(￦ )			자부담□	상호
	지출내역
	-내역 : -행사명 : -행사일시: -산출기초 :
	*지출일 : 통장에서 자금을 인출한 날짜(회계장부-지출일 동일) *산출기초 : 회의비 및 식대, 다과비일 경우 단가X인원 / 유류대일 경우 유류비 작성

서식10-2	강사료 등 청구서

(       )청구서

사업명

주제

일시

강의시간

강사명

홍길동

연 락 처

주소

주민등록번호

소속및직위

금  액

100,000원

원천징수액

입금계좌

계좌번호/은행명

※ 첨부자료

이력서, 신분증, 계좌이체확인증, 강의자료(공연일 경우 제외), 강의사진 또는 공연사진

개인정보의 수집.이용에 관한 동의서

본단체는 강연자 개인정보를 중요시하며, 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』및 『개인정보보호법』에 관한 법률을 준수하고 있습니다.

본단체에서 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집□이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 이메일, 은행계좌번호	원천징수 세금에 대한 세무신고	5년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

동의	□	동의안함	□

<개인정보 수집 및 이용동의>

본단체는 법률에서 정하는 경우를 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

20   .    .

청 구 인 :              (서명)

<서식 11> 회의록(서식)

회   의   록

회의명	(예) 안전마을 만들기 행사 준비회의	일시	2020.12.11. 16:00~18:00
참석자	*회의에 참석한 사람 이름 모두 작성	장소	오정창의공작소
안건	행사 전 마무리 회의
내용	※ 회의 안건에 관한 진행과정과 내용, 결정사항등을 작성해주세요
사진	※ 회의사진 반드시 첨부

단 체 명

<서식 12> 출장보고서

출  장  보  고  서

				결재	담당자			결재권자
출장지		출장자
출 장 기 간	2019. 11. 12 ~ 2019. 11. 13 ( 일간)
방문처		방문목적
숙박지 (숙박명)
동행자	성 명		숙 박 비
			교 통 비
			식 비
			기 타
			계
출장 보고
출장 사진

단 체 명

<서식 13>예산 변경 요청 공문(예시)

	대 덕 구
수신자
경유
제 목	2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모 추진 계획 변경 요청

“2020년 오정동 도시재생 사회적경제조직 육성 공모사업”으로 우리 단체(기업)에서 추진하고 있는 ○○사업의 예산을 다음과 같이 변경하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

1. 사 업 명 : 마을조사

2. 총사업비 : 4,000,000원

3. 변경내역

(단위 : 원)

단위사업명	세 목	당초예산 (A)	변경예산 (B)	증 감 (B-A)	변경 내용
○○○○	홍보비	0	200,000	증200,000
	사업비	200,000	0	감200,000
	합 계	200,000	200,000	0

붙임  변경 사업계획서 1부.  끝.

단  체  명   (인)

담당자

○○○

검토자

○○○

대표자

○○○

협조자

시  행

접수

우

34443

주소  대전광역시

/

전화

042-

팩스

042-

/

이메일

/

<서식 14>활동확인서(예시)

활 동 확 인 서
성명
생년월일
계좌번호
주소
세부사업명
활동일자		시간		장소
청구금액	금 원정(￦ )
활동내용	-테이블 및 다과셋팅 -행사참여자 아이돌봄
활동사진	* 활동사진 반드시 첨부 및 별첨
※ 첨부자료 :
20 . . 제 출 인 : (서명)

<서식 15>활동 기록부

00월 활동기록부

□ 활동가 인적사항

◦ 활동가  성명 :

◦ 주민등록번호 :           -               (주민번호 전체기재)

◦ 계좌번호 :

연번	일자	활동시간	활동내용	활동산출근거	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
합계	00일	00시간		○ 총지급액 :

위 사실을 확인함

20    .     .      .

작 성 자(활동가) 성명 :            (서명 또는 날인)

확 인 자(대표자) 성명 :            (서명 또는 날인)

※ 개인정보 수집 근거 : 소득세법 제145조 및 제164조, 시행령 제193조 및 제213조