[서식 1]

지역아동센터 공공성강화 시범사업 참여신청서
신청인	신 청 인 (위임인의 경우 위임장 별도 첨부)	성명					생년월일
							주 소
							전화번호
	설립허가신청 법인 명칭 (또는 기 설립된 법인 명칭)
	이사장명						전화번호
	주 소
	임원현황	이사			명		감사				명
	회원(조합원) 현황	회원 (사단법인)			명		조합원 (사회적협동조합)				명
	자산현황	기본재산(재단·사회복지)					총 평가액 원
		출자액(사회적협동조합)					원
	주요 목적사업
소속 지역아동센터 현황	시 설 명	신고번호
		시설장명					전화번호
		주소
		정원		명		현원		명		전용면적		m2
		소유형태		[ ] 자가 [ ] 전세 [ ] 월세 [ ] 무상임대
		건축물 유형		[ ] 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] 근린생활시설 [ ] 노유자시설 [ ] 기타( )
		건축연도
※ 소속 지역아동센터가 2이상인 경우 칸을 추가하여 기재(별지 첨부 가능)
위와 같이 2020년도 지역아동센터 공공성강화 시범사업 참여를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인) OOO 시장·군수·구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 사회적협동조합 또는 비영리법인 설립허가 신청서 및 관련서류 * 이미 사회적협동조합 또는 비영리법인 설립허가 신청서를 보건복지부 또는 관할 지자체로 제출한 경우 제출 불필요 2. 사회적협동조합·비영리법인 설립허가증 사본 및 관련서류(정관, 규약, 회원·조합원 명부, 임원명단, 시설신고증 사본, 건축물대장 사본) * 이미 설립된 사회적협동조합·비영리법인에 한함 3. 최근 3년간(‘18～’20년) 사업계획서 및 예·결산서 4. 시설 및 입지환경 개선계획서(서식3)

□ 법인 및 시설 현황

○ 사회적협동조합 등 법인현황 및 소속 지역아동센터 소개

- 설립이후 연혁, 이용아동 현황, 프로그램 현황, 시설 및 입지환경 등을 분량 관계없이 풍부하게 기술(사진 등 첨부)

□ 시범사업 참여 신청 사유

○ 지역아동센터 공공성강화 시범사업 참여 사유

□ 지역아동센터 운영계획

○ 시범사업 기간 중 운영기준 □ ～ □를 충족하기 위한 계획을 분량 관계없이 자유롭게 기술

- 그간 시설운영 실적에 비추어 이미 운영기준을 상당부분 충족하고 있다고 자체판단하는 경우 그에 대한 설명 포함(사진 등 근거 첨부)