공 적 조 서
				(앞쪽)
성명		(한자)
생년월일 ( 성 별 )		군번(군인인 경우)
		국적(외국인인 경우)
주소
직업		소속
직위		직급ㆍ계급
추천 훈격(勳格)		추천 순위	미기재
공적 분야		공적기간
공적 요지(70자 이내)
조 사 자
소속
직위(직급ㆍ계급)		성명	(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2019 년 월 일 추천관 (인)

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내 용
2016.12.8	대전광역시 자원봉사 지원센터 우수봉사자상
공적 내용

공  적  개  요

번호	소속	직위 (직급)	성명 (연령)	수공 기간 (년월)	민·관 구분	추천 훈격	공 적 개 요	수상경력

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

주 소			소 속
직 위		주민등록번호
성 명

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성(도덕성 흠결여부)

-

○ 지역여론(공·사 생활 지탄 여부)

-

○ 공적사항

-

2019 년      월      일

(현지조사자)

소 속:                   직급․직위:                 성명:               (인)

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	2019 년 월 일
동의인	(서명 또는 인)