별지 1)

응  시  원  서

본인은 의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 기간제 근로자 채용에 응시하고자 원서를 제출하며 다음사항을 서약합니다.

본인은 응시자격에 적합한 자로서 아래 기재 사항과 제출된 서류는 사실과 다름없으며, 만일 합격 또는 채용 후 허위 사실이 판명되었을 때에는 합격 취소 또는 채용의 취소 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 시험에 따른 주의 사항 등 제반 지시 사항을 엄수하고 위반 시 어떠한 조치도 감수하겠음을 서약합니다.

대덕구청장 귀하

성 명						응시 분야			간호사
생년월일	(주민등록번호 앞 6자리 기준)								사회복지사
현 주 소	거주 지역 정도로 ‘동’까지만 입력
연 락 처	(본인 휴대폰)			(비상 연락처)
병역사항	군필여부	○, X		복무기간
주요경력	근무기간		근무처명 및 부서	직 위(급)			담당업무 및 주요성과
<주요활동>	기 간		활동 내용					기 관
사회복지실습
자원봉사 (활동기간 및 시간 기록요망)
교육
자격면허	취득일		자격종목(등급)		발급처			자격증번호

2025 년       월       일

작 성 자 :           (서명)

별지 2)

자 기 소 개 서

성 명		응시분야	간호사 / 사회복지사

1. 성장환경 및 자기소개

성장환경 및 자기소개, 가족관계 등 기록

작성 시 유의사항 : 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2. 학교생활 및 전공분야

업무 경험 및 성과, 대외활동 등 기간을 구체적으로 기술해주세요

3. 주요경력 및 활동 사항(자원봉사 및 외부활동 경험 포함)

자원봉사 활동내용 및 사회복지관련 활동내용과 기간을 구체적으로 기술해주세요

4. 지원동기 및 기관에 대한 기여활동 계획

담당 업무와 관련한 향후 계획 등

5. 인생관에 대한 본인의 의견 서술하세요

※ 내용기재 시 편집하여 작성 가능. 자기소개서 3쪽 이내로 작성.

2025 년       월       일

작 성 자 :           (서명)

<개인정보 수집·이용·제공 동의서 1>

개인정보 수집 및 이용동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 채용 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 채용 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국    고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 채용 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2025년     월      일

대전광역시 대덕구청장 귀하

<개인정보 수집·이용·제공 동의서 2>

개인정보 수집 및 이용동의서

대전광역시 대덕구는 의료요양 통합돌봄 사업 전담인력 채용을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용목적

- 채용심사를 위해 필요한 본인 확인 및 심사자료

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 등

- 고유식별번호 : 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 채용심사 기간에만 보유, 이용, 보관됩니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을

경우 채용심사 대상에 포함되지 못합니다.

5. 개인정보의 제3자 제공

- 기간제노동자 채용 신청에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

- 다만, 최종합격자에 한하여 신원조회를 위하여 신원조회 관련 부처에 제공될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함(  ), 동의하지 않음(   )

고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함(   ), 동의하지 않음(   )

2025년    월    일

주민등록번호 :          -                성명 :             (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출바랍니다.

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2025 년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명