[별지 제1호 서식]

응  시  원  서

본인은 노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 기간제 근로자 채용에 응시하고자 원서를 제출하며 다음사항을 서약합니다.

본인은 응시자격에 적합한 자로서 아래 기재 사항과 제출된 서류는 사실과 다름없으며, 만일 합격 또는 채용 후 허위 사실이 판명되었을 때에는 합격 취소 또는 채용의 취소 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 시험에 따른 주의 사항 등 제반 지시 사항을 엄수하고 위반 시 어떠한 조치도 감수하겠음을 서약합니다.

2025년    월    일

응시자 성 명               (인)

※접수(응시)번호		담당자 기재	응시분야	노인의료돌봄통합지원시범사업 방문의료지원센터 (간호사)
성 명	(한글)		생년월일	(만 세)
	(한자)
주 소			E-mail
전화번호			휴대폰

대전광역시 대덕구청장 귀하

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응 시 표

노인의료돌봄통합지원시범사업 전담인력(간호사)채용시험

※응시번호	담당자 기재		응시분야		노인의료돌봄통합지원시범사업 방문의료지원센터 (간호사)
성명	(한글)		(한자)
2025년 월 일 대전광역시 대덕구청장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부를 확인하시기 바랍니다. 2. 응시표를 분실하였을 때는 시험일 전일까지 대전광역시 대덕구 복지정책과로 오시면 재교부 받으실 수 있습니다. 3. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.

2025 년       월       일

작 성 자 :           (서명)

(뒷면)

응 시 원 서  작 성 요 령

1. 작성요령

① 주소는 반드시 주민등록상 주소를 정확하게 기재하여야 합니다.

② ※표시가 되어 있는 접수번호(응시)번호 란은 본인이 기재하지 않습니다.

③ 그 외의 란은 빠짐없이 기록하며 서명은 자필로 작성합니다.

2. 준수 및 기타사항

① 추후 허위사실이 발견되는 때에는 합격 또는 임용을 취소합니다.

② 응시서류의 허위기재, 기재착오 또는 연락 불능 등으로 인한 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

③ 면접시험, 합격자 발표일 등 시험일정은 변경될 수 있습니다.

④ 응시원서는 방문접수 또는 우편접수 가능

[별지 제2호 서식]

이  력  서

1. 공통사항
응시 번호		※ 담당자 기재	응시 분야	간 호 사	성 명
2. 응시자격
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일		자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간		직 위		담당업무
학위	전공분야		학위 취득(예정)일		학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2025년 1월 일 성 명 : (서명 또는 날인) 대전광역시 대덕구청장 귀하

※ 경력증명서 및 자격(면허)증 등 사본이 첨부된 사항을 기재해주시기 바랍니다.

(재직기간은 경력증명서에 표기된 년 월 일로 작성하시고, 담당업무는 상세히 작성)

※ 경력증명서 및 자격(면허)증 등 사본이 첨부된 사항을 기재해주시기 바랍니다.

(재직기간은 경력증명서에 표기된 년 월 일로 작성하시고, 담당업무는 상세히 작성)

[별지 제3호 서식]

자 기 소 개 서

(유의사항) 작성 시 출생지, 부모직업, 학교 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수

있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

성       명:

생 년 월 일:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2025.  1 .      .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

○ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 성장과정 및 자기소개, 학교생활 및 전공분야, 주요경력 및 활동사항(자원봉사 및 외부활동 경험 포함), 지원동기 및 기관에 대한 기여활동 계획, 인생관 등이 나타나도록 작성

- 분량은 Ａ4용지 2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

대전광역시 대덕구에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 기간제근로자 채용시 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용의 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 이메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 기간제근로자 채용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지

※ 이용기간이 지난 개인정보는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가

있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 기간제근로자 채용 시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 직원 채용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 고유식별정보 보유 및 이용기간

- 수집·이용 동의일로부터 고유식별정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지

※ 이용기간이 지난 고유식별정보는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기

③ 동의거부 권리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 고유식별정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가

있습니다. 다만, 귀하가 고유식별정보 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 직원 채용시험에서

불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보를 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명:             (서명 또는 인)

대전광역시 대덕구청장 귀하

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 대덕구방문의료지원센터(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)를 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2025 년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명