별지 1)

응  시  원  서

본인은 노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 기간제 근로자 채용에 응시하고자 원서를 제출하며 다음사항을 서약합니다.

본인은 응시자격에 적합한 자로서 아래 기재 사항과 제출된 서류는 사실과 다름없으며, 만일 합격 또는 채용 후 허위 사실이 판명되었을 때에는 합격 취소 또는 채용의 취소 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 시험에 따른 주의 사항 등 제반 지시 사항을 엄수하고 위반 시 어떠한 조치도 감수하겠음을 서약합니다.

대덕구청장 귀하

성 명						응시 분야			간호사
생년월일	(주민등록번호 앞 6자리 기준)								사회복지사
현 주 소	거주 지역 정도로 ‘동’까지만 입력
연 락 처	(본인 휴대폰)			(비상 연락처)
병역사항	군필여부	○, X		복무기간
주요경력	근무기간		근무처명 및 부서	직 위(급)			담당업무 및 주요성과
<주요활동>	기 간		활동 내용					기 관
사회복지실습
자원봉사 (활동기간 및 시간 기록요망)
교육
자격면허	취득일		자격종목(등급)		발급처			자격증번호

2024 년       월       일

작 성 자 :           (서명)

별지 2)

자 기 소 개 서

성 명		응시분야	간호사 / 사회복지사

1. 성장환경 및 자기소개

성장환경 및 자기소개, 가족관계 등 기록

작성 시 유의사항 : 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2. 학교생활 및 전공분야

업무 경험 및 성과, 대외활동 등 기간을 구체적으로 기술해주세요

3. 주요경력 및 활동 사항(자원봉사 및 외부활동 경험 포함)

자원봉사 활동내용 및 사회복지관련 활동내용과 기간을 구체적으로 기술해주세요

4. 지원동기 및 기관에 대한 기여활동 계획

담당 업무와 관련한 향후 계획 등

5. 인생관에 대한 본인의 의견 서술하세요

※ 내용기재 시 편집하여 작성 가능. 자기소개서 3쪽 이내로 작성.

2024 년       월       일

작 성 자 :           (서명)

<개인정보 수집·이용·제공 동의서 1>

개인정보 수집 및 이용동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 채용 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 채용 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국    고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 채용 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024 년     월      일

대전광역시 대덕구청장 귀하

<개인정보 수집·이용·제공 동의서 2>

개인정보 수집 및 이용동의서

대전광역시 대덕구는 노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 전담인력 채용을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용목적

- 채용심사를 위해 필요한 본인 확인 및 심사자료

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 등

- 고유식별번호 : 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 채용심사 기간에만 보유, 이용, 보관됩니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을

경우 채용심사 대상에 포함되지 못합니다.

5. 개인정보의 제3자 제공

- 기간제노동자 채용 신청에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

- 다만, 최종합격자에 한하여 신원조회를 위하여 신원조회 관련 부처에 제공될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함(  ), 동의하지 않음(   )

고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함(   ), 동의하지 않음(   )

2024년    월    일

주민등록번호 :          -                성명 :             (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출바랍니다.

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2024 년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명