【붙임 1. 지원신청서】

사 진 (최근 6개월 이내) (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2023년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

성 명	(한글) (한자)									생년월일				년 월 일 (만 세)
주소 및 연락처	자택 주소
	자택 번호☏			( ) -								휴대전화☏			- -
	E-mail			@
현재직업	□ 무직			□ 가정주부				□ 퇴직공무원						□ 기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□ ’09년	□ ’10년				□ ’11년					□ ’12년		□ ’13년			□ ’14년			□ ’15년
	□ ’16년	□ ’17년				□ ’18년					□ ’19년		□ ’20년			□ ’21년			□ ’22년
통계조사 참여경력 (최신 순)	기 간		소속기관						근무처					담당업무 내용
전산관련 자격증	자격증명				취득일자		발행기관							컴퓨터 활용능력			□상	□중			□하
														개인 공인인증서			□유			□무
지원동기
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □동의합니다 □ 동의하지 않습니다

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2023년    월     일

신 청 자 :	서명(인)