<붙임 1> 응시원서

응  시  원  서

본인은「행정체험 청년인턴 운영」에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

※ 아래 기재한 사항은 사실과 같으며 만일 합격 또는 고용 후 허위사실이 판명 되었을 때에는 합격 취소 또는 고용취소 처분에도 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

대전광역시 대덕구청장 귀하

2022년    6월     일

성명               (서명)

응시번호	(미기재)				성 명	(한글)			사 진 반 명 함 판 (3.5㎝×4.5㎝) 사진파일 삽입가능
						(한자)
지원분야	중간지원조직· 출연기관	√			희망 근무지	(1순위)
						(2순위)
주 소 (도로명)	(우편번호: 00000) 대전광역시
생년월일			남or여		연 락 처
주 요 경 력	기관명				직위	담당업무			재직기간
첨부서류	(공통) 이력서, 개인정보 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 (선택) 자격증( ), 졸업증명서( ), 경력증명서( ), 그 외 서류( ) * 제출 시 √ 표시
※ ‘응시번호’는 공란으로 응시자가 기입하지 않습니다. ※ ‘성명 및 서명’은 반드시 본인 자필로 기재 후 제출 바랍니다.
응 시 표 「행정체험 청년인턴 운영」									사 진 반 명 함 판 (3.5㎝×4.5㎝) 사진파일 삽입가능
※ 응시번호	(미기재)			성 명
지원분야	중간지원조직·출연기관

<붙임 2> 이력서

「행정체험 청년인턴 운영」이력서

응 시 번 호	(미기재)
성 명			남, 여		생년월일
주 소 지
연락처 (핸드폰)					수신 동의		□ 동의, □ 비동의
이메일					수신 동의		□ 동의, □ 비동의
지원분야	중간지원조직·출연기관 ( √ )				희망 근무지		1순위
							2순위
세대주 여부	① 해당 ② 해당없음				세대원수(세대주, 동거인제외)				명
취 업 여 부	① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음				이전 직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간	20 . . . ∼ 20 . .
현재 참여중인 정부지원사업	사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . )
신분 변동 예정자	대학교 복학·재학 예정 ( ), 군 입대 예정( ), 해당사항 없음( )					* 본인 해당사항 체크
공무원 가족여부	있음( ) / 본인과의 관계: 없음( )					* 배우자, 부모, 자녀 중에 공무원(사립학교 교직원 포함)이 있는 경우 체크
주요 경력	기관명	직위		담당업무					재직기간

□ 본 신청서는 2022년 대덕형 공공일자리 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집ㆍ이용 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(대덕형 공공일자리사업 응시 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2022년   6월    일      신청인  성명 :              (날인/서명)

※ ‘성명 및 서명’은 반드시 본인 자필로 기재 후 제출 바랍니다.

<붙임 3> 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대덕형 일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대덕형 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본 인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

대덕형 일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본  인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

대덕형 일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여「개인정보

보호법」제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대덕형 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본  인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본  인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의해야 함)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 / 반드시 본인 자필로 기재
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	부	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	모	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년   6월    일

대전광역시 대덕구청장 귀하

<붙임 4> 행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 대전광역시 대덕구

2. 이용사무(이용목적) : 「행정체험 청년인턴 운영」 결격사유 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록등·초본	2	건강보험자격득실확인서
3	건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역)	4	건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장)
5	공무원연금내역서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 상기 구비서류(원본)를 출력하여 응시원서 등 제출서류와 함께 직접 방문제출하여야 합니다.

2022년   6월  일

대상자   본인           성    명 :                (서명 또는 인)

주민번호 :         -

전화번호 :

<붙임 5> 자기소개서

자기소개서

□ 지원 이유 또는 목적은?

□ 해 보고 싶은 일 경험은?

□ 업무와 관련하여 특기, 적성은?

□ 청년인턴 참여 후, 달라져 있을 자신의 모습은?