<별지 제1호 서식>

참 여 신 청 서						접수 번호
성 명			생년월일	년 월 일 (만 세)				사진 (3×4)
성 별	남, 여		휴대전화
주 소	대전광역시
아동‧청소년범죄 처벌 유무
자 녀 의 어린이집 이용현황	성명(생년월일)		성명 : 생년월일 :
	성명(생년월일)		성명 : 생년월일 :
	어린이집 명칭		( )어린이집
	어린이집 주소		대전광역시
◈ 지원분야 및 신청자격
지원분야					신청자격
어린이집 부모 모니터링단					부모, 전문가 택1
◈ 학력사항(최종학력만 기재)
기 간		학 교 명			학과명(전공분야)		졸업여부
◈ 자격 및 면허(교원자격증, 보육교사, 보건위생 관련)
자격증 및 면허명		취득 연월일			발행기관		비 고
◈ 주요 경력사항(교원자격증, 보육교사, 보건위생, 어린이집 운영위원회참여 등)
근 무 처		근 무 기 간			업무내용		비 고
위에 기재한 내용은 사실과 틀림이 없습니다. 2019년 월 일 신청자 성명 (서명) 대전광역시대덕구청장 귀하

<별지 제2호 서식>

자 기 소 개 서

성        명 :

생 년 월 일 :

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2019.       .     .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

○ 작성요령

- 보육·보건전문가 : 모니터링단 참여활동을 통해 실현하고자 하는 보육환경 등이 나타나도록 작성 / 제언, 아이디어 등 기재

- 부모 : 어린이집 운영위원회 참여활동 경력 및 모니터링단 참여를 통해 활동하고자 하는 계획 등이 나타나도록 작성

<별지 제3호 서식>

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 대전광역시 대덕구에서 실시하는 2019년도「부모 모니터링단」신청자로 경력, 자격증, 주민등록주소 등 자격요건 검증을 위한 자료 진위여부 확인(통신이용, 증명서발급 등)에 동의합니다.

2019년    월     일

성    명 :               (서명)

생년월일 :

대전광역시대덕구청장 귀하