[별지 제1호 서식]

접수번호
대덕구 사회적경제 코워킹스페이스 「모들아띠」 입주신청서
기 업 명						대 표 자 (생년월일)
조직형태			□ (예비)사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 마을기업 □ 예비창업자 □ 기타( )
기업 현주소						입 주 업 종
대표자 주소						연락처		전 화: 휴대폰: 이메일:
사 업 명						설립연월일 (또는 창업예정일)		20 . . .
사업내용
법인번호 (비영리단체번호)						사업자등록번호
자 본 금						연간매출액(예상)
입주인력 (명)			총 인원 (A+B+C+D)		대 표 자 (A)		임 원 (B)		상근직원 (C)	기 타 (D)
「대전광역시 대덕구 사회적경제 활성화 지원 조례」제11조 제①항에 따라 사회적경제 코워킹 스페이스 입주를 신청합니다. 2023 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 대 덕 구 청 장 귀하
첨부	1. 입주신청서 1부. 2. 기업소개서 및 사업계획서 각 1부(별지 제2호, 제2-1호, 제3호). 3. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부. 4. 법인등기부등본, 비영리기업등록증, 법인설립 허가증, 고유번호증 중 1부. 5. 사업자등록증 1부. 6. 근로자 명부 및 4대 사회보험 가입 등 증빙서류 1부. 7. 국세, 지방세 완납증명서 1부. ※ 사회적경제기업 : 기업의 완납증명서 / 창업준비자 : 개인(대표)의 완납증명서 8. 직전년도 재무제표 1부. 9. 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 1부(별지 제4호). ※ 단, 창업준비자는 ③, ④, ⑤, ⑥, ⑧ 서류 제외

[별지 제2호 서식]

입주기업(단체) 소개서

기 업 명

설립목적

조직현황

※ 조직도

※ 상근자(사무국) 현황

※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입

주요연혁 또는 주요 사업내용

재정현황

(전년도)

주요항목	수입	지출

(현년도)

주요항목	수입	지출

[별지 제2-1호 서식] ※재입주 기업만 해당

입주기업(단체) 실적보고서
기 업 명
추진사업현황
추진실적 및 성과	※ 모들아띠 입주 후 사업추진경과 및 실적 기재 ※ 가급적 도식화, 계량화하여 구체적으로 기술 -증빙서류 별첨(행사사진, 사업보고서 등)
향후계획

[별지 제3호 서식]

사 업 계 획 서
기 업 명
입주기업 신청동기
향후 사업 계획
입주 후 지역 사회 서비스제공 방안
기대효과
타 기업과의 협업 계획

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서

【개인정보를 수집·이용에 관한 사항】

대덕구 사회적경제 코워킹스페이스 입주기업 모집과 관리 운영을 위해 개인의 정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같은 동의를 구합니다.

【개인정보의 수집·이용 목적】

대덕구 코워킹스페이스 입주기업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

【수집 또는 이용하는 개인정보의 항목】

성명, 생년월일, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장 주소 등

【개인정보의 보유 및 이용기간】

신청일로부터 협약 종료 후 3년까지

【개인정보 수집·이용 동의 거부의 권리】

신청자는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 입주 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 입주기업 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

■ 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?           □ 동의함 □ 동의하지 않음

2023 년      월     일

성   명(대표)             (인)

대 덕 구 청 장   귀 하

기 업 명(성 명)
법인번호(주민번호)