공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*		접수번호*
필수 기재 사항	성 명		연락처
주민등록번호		(만 세)
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
노인일자리 참여경력	□ 2022년 신규 신청	□ 2021년 참여	□ 2020년 이전 참여
세대구성 (주민등록기준)	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신 □ 기타
신 청 프로그램	①	(사업유형)		②	(사업유형)
(프로그램명)		(프로그램명)
코로나19 예방접종 여부	2차 접종	□	1차접종, 미접종	□
선택 기재 사항	비상연락처
최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
* 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 * 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 만 60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만 65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능 ※ 참여신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

사회서비스형 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*		접수번호**
필수 기재 사항	성 명		연락처
주민등록번호		(만 세)
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금 수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
세대구성 형 태	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신	□ 기타
참여 희망사업	①		②		③
외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득연도
코로나19 예방접종 여부	2차접종	□	1차접종, 미접종	□
선택 기재 사항	비상연락처
최종학력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인일자리(사회서비스형) 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 참여 신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

시장형사업단 참여신청서(참여자용)

(앞면)

[필수기재사항]								접수번호
성 명					연락처
주민등록번호	(만 세)
주 소
기초 생활 수급자 여부	□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
기초 연금 수급 여부	□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
차상위계층 해 당 여 부	□ 해당 □ 비해당 ※ 60~64세만 해당
건강 보험 직장 가입 해당 유무	□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자) ※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택
장기 요양 등급판정여부	□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 (✓)
세대구성 형 태	□ 노인독신가구 □ 노인부부가구 □ 가족동거 (경제적 능력이 없는 가족과 동거*) □ 가족동거 (경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타					※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우 ②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 ③(장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
참여희망 사업명	①			②						③
노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2021년 □ 2020년 □ 2019년 □ 2018년 □ 2017년
코로나19 예방접종 여부	2차접종		□				1차접종, 미접종					□

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명		교육기간		교육시행기관
경력사항	직장명		활동기간		담당업무
자격증 및 면허증	자격증		취득기관		취득년도
[선택기재사항]
비상연락처
최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부		□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3 저출산고령사회기본법 제11조에 따라 시장형사업단 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 귀하 보건복지부(한국노인인력개발원)
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)

취업알선형 구직신청서(참여자용)

※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능											접수번호
필수 기재 사항	성 명						연락처
	주민등록번호		(만 세)
	주 소
	코로나19 예방접종 여부			2차접종	□				1차접종, 미접종							□
선택 기재 사항	세대구성형태		□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 부부 □ 기타
	최종 학력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	건강 상태		□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경력 사항		직장명			근무기간						담당업무
선택 기재 사항	신 청 동 기		□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
	희망근무지역		시/도( ) 시군구( )
	희망 직종명		① ② ③					희망보수					월 만원
	희망 근로형태		□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
	특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)
취업알선형 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
필수 기재 사항		1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실(근무기간이 겹치는 경우) ※ 4대보험이 가입되지 않는 일시적·간헐적 일자리 참여자 근무일, 근무시간이 겹치지 않음을 증빙 시 참여가능								□있다				□없다
		2. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음								□네				□아니요
○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ○ 위와 같이 본인은 노인복지법 제23조, 저출산고령사회기본법 제11조에 따라 취업알선형 사업 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다. ○ 상기 본인은 구직기관 변경 시 변경 전 기관으로부터 000기관으로 이관할 것을 동의합니다. 년 월 일 신청인 성 명 (서명 또는 인) 상담자 성 명 (서명 또는 인) 한국노인인력개발원장 귀하
【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부